[서식 1] 소상공인 애로사항 팀닥터 지원 신청서

접수 번호	2020	-
『충청남도 소상공인 애로사항 팀닥터 지원사업』 지 원 신 청 서
1. 사업자 현황
업 체 명
사업개시일 (사업자등록증 상)		사업자등록번호
대 표 자		주민등록번호							-
휴 대 폰		이메일(E-mail)
업태/종목	/	주요생산품
사업장주소
참여경로	☐ 지인	☐ 보도자료	☐ 현수막/배너	☐ 보부상콜센터
상시종업원수	명	2019년 매출액	만원
※ 4대 사회보험 가입자 기준	※ 부가가치세과제표준증명원 기준
점포면적
㎡	점포형태	□ 자가	□ 임차
월 세	만원
점포입지	□ 주택가	□ 상점가	□ 도로변	□ 아파트단지 내
□ 전통시장 내	□ 기타:
2. 컨설팅 신청분야
팀탁터 컨설팅 지원 희망 분야
컨설팅 희망분야	1순위		2순위		3순위
□경영 □회계/세무 □인사/노무 □특허/상표 □마케팅 □점포관리 □메뉴개발/자문 □기타
본 소상공인은 공고문의 모든 내용을 숙지하였으며, 이를 위반하거나 작성 내용에 허위 사실이 있을 경우 선정 이후라도 선정취소 등의 불이익 처분에 동의합니다. 붙임 1. 사업자등록증(또는 사업자등록증명원) 사본 1부 2. 상시근로자 확인서류(4대보험 사업장 가입자명부 혹은 건강보험 자격득실 확인서) 3. 매출액 감소 증빙 서류(부가가치세 과세표준증명원, VAN사 카드사 매출증빙, POS 매출액 등) 4. 지방세 완납 증명서 5. 개인(신용)정보 수집·이용·제공·조회 동의서(서식 2) 2020년 월 일 신 청 자: (서명 또는 날인) 충청남도경제진흥원장 귀하

『충청남도 소상공인 애로사항 팀닥터』 컨 설 팅 요 청 서
◉ 컨설팅요청서를 참고하여 선정평가위원회 진행 및 컨설턴트 배정하므로 성실히 작성 요망
사업소개	※ 사업소개 및 최근 경영상황 등
컨설팅 지원 상세 희먕 분야	※ 컨설팅 지원 희망 분야에 대한 컨설팅 시 중점 컨설팅 내용 등
기대효과	※ 수혜 후 기대효과 및 활용방안
이미지
	< 사업장 내부 전면사진 >	< 사업장 외부(간판이 보이게 촬영)사진 >

[서식 2] 개인정보 수집·이용·제공·조회 동의서

「충청남도 소상공인 경영환경개선 지원사업」참여자

개인정보 수집·이용·제공·조회 동의서

충청남도경제진흥원에서는 충청남도 소상공인 육성 지원사업과 관련하여 하여 ｢개인정보보호법」 제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 수집․이용에 관한 사항

□ 수집 및 이용 목적

○ 귀하의 개인정보는 충청남도 소상공인 육성 지원 사업 운영·관리 및 효율적 수행 등을 위한 활용 및 연계기관에 귀하의 정보를 제공하기 위한 목적으로 수집·이용됩니다.

□ 수집 및 이용할 항목

○ 성명, 업체명, 주소, 사업장주소, 주민등록번호, 사업자등록번호(법인등록번호), 휴대(유선)전화번호, 이메일, 은행계좌, 사업장 전화번호, 아이템, 업종, 종업원 수, 매출액, 사업개시일, 점포면적, 점포 입지조건, 점포형태, 월세 등

위와 같이 본인의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.	☐ 동의함	□ 동의하지 않음

2. 개인정보의 제3자 제공에 관한 사항

□ 개인정보를 제공받는 자

○ 연계기관: 충청남도, 충남신용보증재단, 중소벤처기업부, 소상공인시장진흥공단, 국세청

□ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적

○ 정부와 지자체 중소기업(소상공인) 지원사업의 효율적 수행을 위해 운영하는 “중소기업 지원사업 통합관리시스템”에서 수혜기업 지원이력 정보의 수집·조회 및 활용, 휴·폐업조회, 사업 관련 평가 및 보고, 중복지원 여부확인, 만족도 조사 등

□ 제공하는 개인정보 항목

○ 성명, 업체명, 주소, 사업장주소, 주민등록번호, 사업자등록번호(법인등록번호), 휴대(유선)전화번호, 이메일, 은행계좌, 사업장 전화번호, 아이템, 업종, 종업원 수, 매출액, 사업개시일, 점포면적, 점포 입지조건, 점포형태, 월세 등

□ 보유 및 이용기간

○ 귀하의 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 5년까지 보유·이용됩니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

○ 위 개인정보의 수집·이용에 관한 사항에 동의하지 않으시는 경우 본 사업에 참여 신청이 불가합니다.

위와 같이 본인의 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다.	☐ 동의함	□ 동의하지 않음

2020년   월   일

성명 :                         (서명 또는 날인)

충청남도경제진흥원장 귀하