동네자치 시범공동체 지원사업

Ⅰ		단체 소개서

단체명
대표자명					설립일자
단체현황	회원수	명			운영진 또는 상근자수			명
설립목적	○ ○
단체 주사업	○ ○
의사결정체계
모임 또는 단체 운영에 대한 의사결정 회의구조 여부						있음( ) 없음( )
정기회의	회의 종류					평균 빈도수			평균 참여자수
						월/주 회			명
						월/주 회			명
모임 또는 단체 운영규정	○ 단체 내에서 합의된 운영규정 등이 있나요? 있음( ), 없음( ) - 만약 있으면 어떤 내용인지 간략하게 작성해주세요.
모임 또는 단체 활동내용	주요활동 내용	○ ○ ○
	전현년도 지원사업 운영내역	지원처	지원기간				지원사업명			지원금액
			년 월~년 월							천원
			내용
										천원
			내용
										천원
			내용
										천원
			내용
		(예) 충청남도 동네자치 시범공동체 사업(신청사업명), 2017.3~12, 지원액 (예) 충청남도 동네자치 시범공동체 후속 지원사업(신청사업명), 2018.3.~12. 지원액
기타사항	○ 동일사업으로 2020년도 정부, 충청남도 등에서 보조금을 받았거나 교부를 받을 예정으로 이중으로 보조금 신청 여부( ) ※ ( )에 여부를 표시

Ⅱ		지방보조사업 계획서

* 참고자료 포함하여 5쪽 이내로 작성, 서식 변경 가능

1. 사 업 명 : ○○○○  (신규, 계속사업)

※ (   )는 신규사업, 계속사업 구분 기재

2. 사업지원 필요성

○

○

3. 사업개요

○ 사업기간 : 2020년    월     일  ～   월     일

○ 장    소 :

○ 참여대상․인원 :

○ 사 업 량 등

4. 세부추진계획

일 정	추진단위(항목)	세부추진내용

5. 기대효과

○ 사회적 기여도

* 본 사업을 추진한 결과 사회문제 해결 및 욕구 충족도 등을 기술

○ 사업수행 단체에 대한 기여도

* 본 사업에 대한 지원으로 지방보조사업자에게 어떠한 도움을 줄 것인가와

관련된 기대효과 기술

6. 지방보조사업 재정운영 계획서

※ (작성요령) 사업예산과 경상예산 구분, 지방보조금과 자부담 구분 / 세입예산과 세출예산 합계 일치                  자부담이 있는 경우 예산확보 방안 및 예산확보 증빙서 첨부

<세입예산>

(단위 : 천원)

비 목		세 입 예 산	'20년 예산액
합 계
자 체 수 입	소 계
	-	○ 산출기초
	-	○ 〃
보조금 수 입	소 계
	-	○ 산출기초
	-	○ 〃
	-	○ 〃

<세출예산>

(단위 : 천원)

구분	단 위 사업명	지출 항목	금액	산 출 내 역	'20년 예산액
합계
보조금	소계
자부담	소계

7. 그동안 활동내역

○

Ⅲ		주민참여 명부

연번	성 명 (생년월일)	성별	주 소	연 락 처 (휴대폰)	서 명	개인정보취급 동 의
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Ⅳ		개인정보처리(수집·이용·제공) 동의서

충청남도 주민참여 혁신모델 공모사업 신청인의 모든 개인정보는 ‘개인정보보호법’에 의하여 안전하게 보관·관리되며, 이용기간 종료 시 지체 없이 폐기합니다.

1. 개인정보 수집·이용 동의(필수)                           예 □   아니오 □

1) 개인정보의 수집항목 및 수집방법

충청남도는 주민참여 혁신모델 공모사업 접수 시 다음의 정보를 수집하고 있습니다.

가. 수집하는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 성별, 집주소, 휴대전화번호

나. 개인정보 수집방법 : 공모사업 신청서를 통한 수집

2) 개인정보의 수집·이용목적 및 보유·이용기간

충청남도 주민참여 혁신모델 신청서를 통해 사업신청일부터 만3년까지 공모사업 진행을

위한 최소한의 개인정보를 보유 및 이용하게 됩니다.

수집하는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	보유 및 이용기간
성명, 생년월일, 성별, 집주소, 휴대전화번호	주민참여 혁신모델 공모사업 신청자의 본인식별, 연령 및 거주지역 확인, 안내사항 전달, 통계수집 및 사업관리	사업 신청일로부터 만3년

※ 정보주체는 개인정보 수집·이용에 대해 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 충청남도 주민참여

혁신모델 공모사업 접수가 되지 않습니다.

2. 개인정보 제3자 제공 동의(선택)                           예 □   아니오 □

제공받는 자	충청남도, 충청남도 15개 시·군
제공 받는 자의 개인정보 이용목적	주민참여 혁신모델 공모사업 통계수집·개선 위한 연구기초자료
제공하는 개인정보 항목	성명, 생년월일, 성별, 집주소, 휴대전화번호,
제공받는 자의 보유·이용기간	사업신청일부터 만3년

3. 법정 대리인 정보 (※ 정보주체 연령이 만 14세 미만인 경우 필수)

연번	정보주체 성명	정보주체와의 관계	연락처	법정 대리인 성명	동의
1					□
					□
					□
					□

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요 합니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 이용하지 않으며, 정보주체는 개인정보처리자에게 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

「개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집․이용), 제17조(개인정보의 제공), 제18조(개인정보의 이용․제공 제한, 제22조(동의를 받는 방법)」에 의거 개인정보처리에 관하여 고지를 받았으며 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용·제공에 동의합니다.

2020년        월       일

(서명)         (서명)         (서명)          (서명)         (서명)         (서명)

(서명)         (서명)         (서명)          (서명)         (서명)         (서명)