주민자치회 제안사업 신청서

Ⅰ		사업계획서(요약)

신청기관	○○시군구 ○○읍면동		대표자
소 재 지	(우: )
연 락 처	휴대전화			팩 스
	E-mail			홈페이지
사 업 명
사업비	총 천원(보조금 천원, 자부담 천원)
내 용 요 약
2020년 주민자치회 제안사업을 신청합니다. 2020년 월 일 ○○ 주민자치회 대표 (인)

Ⅱ		일반 현황

1. 읍·면·동 현황

○ 인구/세대/면적, 지역여건‧특성 등

2. 주민자치(위원)회 기본 현황

○ 결성일자, 위원 수(연령별 구성), 회의 개최 등

○ 예산 현황(시·군·구비, 자체예산 등), 유급 간사 현황, 전용공간 현황 등

○ 주요 활동 내역(2018. 1. ~ 2019. 12.) - 10개 이내 작성

연번	사업명	기 간	대상인원	사업내용	비 고
1

Ⅲ		사업 계획서

【 작성방법 】

① 사업성격 및 평가기준이 잘 드러나도록 자유롭게 기재(양식 적의 편집 가능)

② 사업선정 경위(지역특성 반영 등), 지속가능성 여부 에 대한 자체 판단 등을 포함 작성

③ 심사항목을 참고하여 사례의 추진배경 및 과정, 주요내용 및 성과 등을 기재

④ 작성 서류는 공모신청서를 포함하여 10쪽을 넘지 않도록 작성

1. 사업명 :

2. 사업개요

○ 사업기간 : 2020년    월     일  ～   월     일

○ 장    소 :

○ 추진주체 :

○ 사 업 량 등

3. 추진배경 및 필요성

- 지역특성 반영, 주민총회 개최 여부, 주민욕구조사 및 의견수렴 과정 등

4. 추진과정 및 내용

- 기획에서부터 실행, 의견 수렴, 평가에 대하여 구체적으로 서술

5. 세부추진계획

일 정	추진단위(항목)	세부추진내용

6. 기대효과

○ 사회적 기여도

* 해당 사례의 파급 효과 서술, 확산 가능성 등 내용 기술
본 사업을 추진한 결과 사회문제 해결 및 욕구 충족도 등을 기술

○ 사업수행 단체에 대한 기여도

* 본 사업에 대한 지원으로 지방보조사업자에게 어떠한 도움을 줄 것인가와

관련된 기대효과 기술

7. 기타

- 장애요인 및 해결방안(사업 추진 시 예상되는)

Ⅳ		지방보조사업 재정운영 계획서

※ (작성요령) 사업예산과 경상예산 구분, 지방보조금과 자부담 구분 / 세입예산과 세출예산 합계 일치                  자부담이 있는 경우 예산확보 방안 및 예산확보 증빙서 첨부

<세입예산>

(단위 : 천원)

비 목		세 입 예 산
합 계
자 체 수 입	소 계
	-	○ 산출기초
	-	○ 〃
보조금 수 입	소 계
	-	○ 산출기초
	-	○ 〃
	-	○ 〃

<세출예산>

(단위 : 천원)

구분	단 위 사업명	지출 항목	금액	산 출 내 역
합계
보조금	소계
자부담	소계

Ⅴ		주민참여 명부

연번	성 명 (생년월일)	성별	주 소	연 락 처 (휴대폰)	서 명	개인정보취급 동 의
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Ⅵ		개인정보처리(수집·이용·제공) 동의서

충청남도 주민참여 혁신모델 공모사업 신청인의 모든 개인정보는 ‘개인정보보호법’에 의하여 안전하게 보관·관리되며, 이용기간 종료 시 지체 없이 폐기합니다.

1. 개인정보 수집·이용 동의(필수)                           예 □   아니오 □

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나. 개인정보 수집방법 : 공모사업 신청서를 통한 수집

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충청남도 주민참여 혁신모델 신청서를 통해 사업신청일부터 만3년까지 공모사업 진행을

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수집하는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	보유 및 이용기간
성명, 생년월일, 성별, 집주소, 휴대전화번호	주민참여 혁신모델 공모사업 신청자의 본인식별, 연령 및 거주지역 확인, 안내사항 전달, 통계수집 및 사업관리	사업 신청일로부터 만3년

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제공받는 자	충청남도, 충청남도 15개 시·군
제공 받는 자의 개인정보 이용목적	주민참여 혁신모델 공모사업 통계수집·개선 위한 연구기초자료
제공하는 개인정보 항목	성명, 생년월일, 성별, 집주소, 휴대전화번호,
제공받는 자의 보유·이용기간	사업신청일부터 만3년

3. 법정 대리인 정보 (※ 정보주체 연령이 만 14세 미만인 경우 필수)

연번	정보주체 성명	정보주체와의 관계	연락처	법정 대리인 성명	동의
1					□
					□
					□
					□

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요 합니다.

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2020년        월       일

(서명)         (서명)         (서명)          (서명)         (서명)         (서명)

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