충남형 주민자치회 시범사업 신청서

Ⅰ		사업계획서(요약)

소속기관	△△시․군(부서명, 담당자, 연락처)
신청읍면동	△△시·군 ◎◎읍·면·동
신청단체명	단체명, 대표자(직위, 성함, 연락처)
	(주소)
시범사업 신청배경 및 필요성	구체적(시범실시 대상으로 선정되어야 할 이유)으로 작성
그간 활동성과 (예산현황)	그간 활동실적, 특이 사항 등
운영방안	간략하게, 세부방안은 붙임으로 제출
기대효과

첨부서류 : 세부사업 계획서 1부

※ 작성 요령 : 사업계획을 요약해서 2쪽 이내로 작성 (세부사업계획서는 10쪽 이내)

Ⅱ		세부사업 계획서

※ 참고자료 포함하여 10쪽 이내로 작성, 서식 변경 가능

Ⅰ. 추진배경 및 필요성

○

○

Ⅱ. 일반현황

□ 대상지 일반현황

○ 위치/면적 : 대상지에 포함되는 주소(법정/도로명 주소, 자연마을명 등 포함)

○ 유형별 인구(65세이상 노인, 취약계층, 청년층, 다문화, 여성 비율 등) 및 지리적, 문화적 특성 등

□ 주민자치 추진실적 및 성과

○

○

○

Ⅲ. 시범사업 추진계획

□ 사업 개요

○ 사업기간 :

○ 사  업  비  : 총000백만원(도비 000, 시․군 000, 자부담 000)

○ 주요내용 :

□ 주민자치회 추진단 구성·운영 방안

○ 조례 제·개정 일정

○ 시군 추진단 구성 방안

○

□ 시범 주민자치회 조직 구성‧운영 방안

○ 주민자치회 조직 구성 방안, 참여 인력 확보 및 홍보 방안 등

○ 분과위원회 구성 운영 방안 등

○ 주민총회 개최 방안 등

○

□ 사무국 설치 및 사무공간 구성 방안

○ 사무국(위치, 규모 등) 구성 방안

○ 사무국장(유급간사) 채용 등

○

□ 자치계획(주민 욕구, 지역 현안 등) 수립

○ 3대 위기 극복, 일자리 창출 등을 위한 주민참여형 자율 사업 등

○

□ 추진절차 및 일정

○ 추진체계 및 절차, 추진일정 등 작성

○

Ⅳ. 기타사항

○ 장애요인 및 해결 방안(사업 추진 시 예상되는)

○ 특이사항 및 건의사항 등

○

Ⅴ. 기대효과

○

○

Ⅲ		주민참여 명부

연번	성 명 (생년월일)	성별	주 소	연 락 처 (휴대폰)	서 명	개인정보취급 동 의
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

※ 주민자치(위원)회 위원 80% 이상 동의 필요

Ⅳ		개인정보처리(수집·이용·제공) 동의서

충청남도 주민참여 혁신모델 공모사업 신청인의 모든 개인정보는 ‘개인정보보호법’에 의하여 안전하게 보관·관리되며, 이용기간 종료 시 지체 없이 폐기합니다.

1. 개인정보 수집·이용 동의(필수)                           예 □   아니오 □

1) 개인정보의 수집항목 및 수집방법

충청남도는 주민참여 혁신모델 공모사업 접수 시 다음의 정보를 수집하고 있습니다.

가. 수집하는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 성별, 집주소, 휴대전화번호

나. 개인정보 수집방법 : 공모사업 신청서를 통한 수집

2) 개인정보의 수집·이용목적 및 보유·이용기간

충청남도 주민참여 혁신모델 신청서를 통해 사업신청일부터 만3년까지 공모사업 진행을

위한 최소한의 개인정보를 보유 및 이용하게 됩니다.

수집하는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	보유 및 이용기간
성명, 생년월일, 성별, 집주소, 휴대전화번호	주민참여 혁신모델 공모사업 신청자의 본인식별, 연령 및 거주지역 확인, 안내사항 전달, 통계수집 및 사업관리	사업 신청일로부터 만3년

※ 정보주체는 개인정보 수집·이용에 대해 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 충청남도 주민참여

혁신모델 공모사업 접수가 되지 않습니다.

2. 개인정보 제3자 제공 동의(선택)                           예 □   아니오 □

제공받는 자	충청남도, 충청남도 15개 시·군
제공 받는 자의 개인정보 이용목적	주민참여 혁신모델 공모사업 통계수집·개선 위한 연구기초자료
제공하는 개인정보 항목	성명, 생년월일, 성별, 집주소, 휴대전화번호,
제공받는 자의 보유·이용기간	사업신청일부터 만3년

3. 법정 대리인 정보 (※ 정보주체 연령이 만 14세 미만인 경우 필수)

연번	정보주체 성명	정보주체와의 관계	연락처	법정 대리인 성명	동의
1					□
					□
					□
					□

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요 합니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 이용하지 않으며, 정보주체는 개인정보처리자에게 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

「개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집․이용), 제17조(개인정보의 제공), 제18조(개인정보의 이용․제공 제한, 제22조(동의를 받는 방법)」에 의거 개인정보처리에 관하여 고지를 받았으며 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용·제공에 동의합니다.

2020년        월       일

(서명)         (서명)         (서명)          (서명)         (서명)         (서명)

(서명)         (서명)         (서명)          (서명)         (서명)         (서명)