■〔별지 제4호서식〕

건축물 미술작품 설치 확인서

신 청 인	성 명					전화번호
	주 소
건물위치				용도		건축면적		연 면 적
작 가	성 명		주 소					전화번호
미 술 작 품	종 류		작품명			재료		규 격
	설치위치					색상		작품가액
심의결과
「문화예술진흥법 시행령」제13조제3항,「충청남도 문화예술진흥 조례」제17조제2항에 따라 미술작품이 적합하게 설치되었음을 확인함. 20 . . . 입 회 자 (인) 입 회 자 직급 성명 (인) 붙임 : 미술작품 설치결과 사진 1부. (원경, 근경사진) 충청남도지사 귀하