소재□부품기술상 관련 서식
구분	목차
1. 추천서	1-1. 소재□부품기술상 추천서 (소재 부문) 1 1-2. 소재□부품기술상 추천서 (부품 부문) 13 1-3. 소재□부품기술상 추천서 (신뢰성향상 부문) 25 1-4. 소재□부품기술상 추천서 (공헌 부문-동반성장) 32 1-5. 소재□부품기술상 추천서 (공헌 부문-산업진흥) 38 1-6. 소재□부품기술상 추천서 (공헌 부문-글로벌경쟁력강화) 43 1-7. 소재□부품기술상 추천서 (공헌 부문-투자활성화) 48
2. 기타	2. 정부포상에 대한 동의서 53

소재□부품기술상 서식 1-1		소재□부품기술상 추천서		소재 부문

접수사항	접수기관				접수번호
	기술분야
	기술명
소속기관	기관명				대표자
	사업자등록번호				법인등록번호
	산재보험성립번호				공장등록번호
	업종
	주소		본사	( - ) 도로명주소로 표기
			공장	( - ) 도로명주소로 표기
유공자	성명				소속 / 직위
	전화				팩스
	이메일				휴대전화
	공적기간			년 월 일 ~ 년 월 일 (총 년 개월)
담당자	성명				소속 / 직위
	전화				팩스
	이메일				휴대전화
위와 같이 201 년도 소재□부품기술상의「기술개발 - 소재 부문」에 추천합니다. 201 년 월 일 기관명 : 대표자 : (인) 산업통상자원부장관 귀하
제출서류		1. 추천서 및 작성 파일 2. 포상동의서(서식 2) 3. 유공자 인사기록카드 사본 또는 재직·경력증명서(공적기간 증빙용) 4. 소속기업·기관 사업자등록증 사본 및 최근 2년 재무제표(기업만 해당) 5. 해당 기술을 적용하여 생산한 소재□부품의 최근 12개월간의 납품실적(총매출액) 및 수출실적(납품실적 중) 증빙자료 6. 기타 증빙자료(산업재산권, 인증실적자료, 국내외 로열티 실적자료, 시험성적서, 수상 경력 증명서, 해당 품목 카탈로그 등) ※ 모든 서류는 2부씩 제출

Ⅰ. 유공자 공적조서

사진			성명	(한글) (한문) (영문)
			소속기관			직위
			주민등록번호			공적기간	년 월
			과거 포상기록	□훈장 □포장 □표창		년 월 일		발급처
				□훈장 □포장 □표창		년 월 일
				□훈장 □포장 □표창		년 월 일
학력사항	기간			학교명	전공				학위
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
경력사항	기간			근무처	부서				직위
	YY년 M월 D일 ~ YY년 M월 D일
	YY년 M월 D일 ~ YY년 M월 D일
	YY년 M월 D일 ~ YY년 M월 D일
사업장 현황 (기업체 해당)		사업장명		사업장 소재지
				도로명주소로 표기
주요 공적내용 요약 (300자 내외, 개조식으로 작성)
※ 과거포상기록 해당사항 표시 ※ 과거 포상기록 등 허위 사실이나 중대한 오류가 발견될 경우「상훈법」및 「정부포상업무지침」등 관련 법령 및 규정, 지침 등에 따라 추천제한 될 수 있음을 알려 드립니다. ※ 산재번호 관련, 추천대상이 대표자일 경우 단위사업장 모두 기재, 임원 이하는 해당 사업장만 기재 ※ 최근 2년 이내 타 기업체 근무경력이 있는 경우 해당 기업체 산재번호도 기재

Ⅱ. 기술개발 개요

1. 기술 개요

기술명
적용제품
개발기간	년 월 일 ~ 년 월 일 ( 년 개월)	개발비용	백만원
주요 납품처		총매출 실적	백만원

2. 기술개발 배경 및 요지

구분	내용
국내외 현황	☞ 해당 기술 및 관련 산업의 국내외 현황 ㅇ - ㅇ -
기술 개발 배경 (문제점)	☞ 해당 기업 및 국내 산업 관점에서 기술 확보·활용 상의 문제점 - 수입의존, 수급 불안정, 높은 가격, 요구성능 미달 등 ㅇ - ㅇ -
기술 개발 요지	☞ 기술개발내용과 성과를 간략히 요약 ㅇ - ㅇ -

3. 적용제품 개요

적용 제품명
모델명
납품처
제품의 용도 및 기능
제품 사진

4. 기술개발방법

연구개발기간	년 월 ~ 년 월( 개월)				연구개발 비용		백만 원
사업화 기간	년 월 ~ 년 월( 개월)				사업화소요 비용		백만 원
기술개발방법 (복수 √)	□ 자체개발 □ 위탁개발 □ 기술도입 □ 공동개발 □ 기술지도 □ 기타
	자체개발 이외의 방법이 포함된 경우		대상기관명
			소요비용	백만원(총연구개발비에 포함된 금액)
개발 참여자	총 명 (내부 명, 외부 명)
핵심 개발참여자	성명	소속 / 직위				담당 분야
공동개발, 위탁개발의 경우 기관별(또는 방법별) 담당부분 및 개발내용
기술도입, 기술지도, 기타의 경우 그 내용과 본 기술과의 관계

Ⅲ. 기술개발성과 및 유공자 기여도

1. 기술성

구분	내용
독창성/ 신규성	□ 기술개발내용과 방법이 기존 기술 대비 새롭고 독창적인 정도 ㅇ - ㅇ - ☞ 지면이 부족할 경우「V-2. 상세기술서」활용
	□ 특허, 실용신안, 인증, 표준화 등 기술의 독창성, 혁신성에 대한 대외적 인정 ㅇ - ㅇ - ☞ 세부사항은「 V-1. 대외적 인정결과」에 별도 작성
융합성	□ 이종기술 간 혹은 부품-소재간 융합의 필요성 및 추진내용/결과 ㅇ - ㅇ - ☞ 지면이 부족할 경우「V-2. 상세기술서」활용

구분

내용

차별성/
우위성

□ 경쟁기술·제품 대비 기능, 성능, 원가경쟁력 비교

ㅇ

-

ㅇ

-

☞ 지면이 부족할 경우「V-2. 상세기술서」활용

개발제품	비교제품	비고
○ 기능, 성능 ○ 가격 ○ 출시시기	(국내 경쟁제품명, 기업명) ○ 기능, 성능 ○ 가격 ○ 출시시기	☞ 개발제품의 우위 점
	(국내 경쟁제품명, 기업명) ○ 기능, 성능 ○ 가격 ○ 출시시기	☞ 개발제품의 우위 점
	(국외 경쟁제품명, 기업명) ○ 기능, 성능 ○ 가격 ○ 출시시기	☞ 개발제품의 우위 점
	(국외 경쟁제품명, 기업명) ○ 기능, 성능 ○ 가격 ○ 출시시기	☞ 개발제품의 우위 점

□ 기타 업계 최고, 경쟁기술, 혹은 자사 기존 기술 대비 차별성/우위점

ㅇ

-

ㅇ

-

☞ 지면이 부족할 경우「V-2. 상세기술서」활용

2. 경제성

구분

내용

소속

기관
기여도

□ 최근 3년간 기업성장 추이 및 해당 제품 구성비

구분	Y-3	Y-2	Y-1	당해연도(예상)
기업총매출액(A)	백만원	백만원	백만원	백만원
(해당제품: B)	백만원	백만원	백만원	백만원
(구성비: B/A)	%	%	%	%
기업총수출액(C)	백만원	백만원	백만원	백만원
(해당제품: D)	백만원	백만원	백만원	백만원
(구성비: D/C)	%	%	%	%
기업영업이익률	%	%	%	%
(해당제품)	%	%	%	%

□ 기업성장 및 경쟁력 제고에 대한 해당기술의 기여도

ㅇ

-

ㅇ

-

☞ 지면이 부족할 경우「V-2. 상세기술서」활용

산업

발전
기여도

□ 수입대체, 수출증대, 수요산업 경쟁력 제고 등 관련 산업발전에 대한 기여도

☞ 수입대체효과가 뛰어난 기술개발과제의 경우 대상국가, 품목, 수입대체금액 등을 가급적 상세히 서술

ㅇ

-

ㅇ

-

☞ 지면이 부족할 경우「V-2. 상세기술서」활용

3. 유공자 기여도

구분	내용
직접 기여	□ 직접적인 기술개발 과정에서의 기여도 ☞ 개발과정에서 직면한 기술적 애로사항, 한계가 무엇인지, 유공자가 그러한 문제 해결에 어떻게 기여했는지 등 ㅇ - ㅇ - ☞ 지면이 부족할 경우「V-2. 상세기술서」활용
간접 기여	□ 기술개발과제의 형성, 추진에 있어서 간접적 기여도 ☞ 프로젝트 추진에 대한 의사결정 및 방향 설정, 필요한 인력·자금 등의 확보, 경영진 및 유관부서와의 의사소통, 대외적 의사소통 및 정보 획득, 연구팀원의 사기진작 등 ☞ 기술 외적인 측면에서 과제 수행에 어떤 어려움이 있었으며, 유공자가 어떻게 문제 해결에 기여했는지를 서술 ㅇ - ㅇ - ☞ 지면이 부족할 경우「V-2. 상세기술서」활용

Ⅳ. 기업현황 (기업만 작성)

기업명				규모	□ 대기업 □ 중견기업 □ 중소기업
설립일	년 월 일			종업원 수	명
자산	백만원			자본금	백만원
기업인정현황 (복수 √)	□ 벤처 인증 □ 이노비즈 인증 □ 부품소재전문기업확인 □ 기타 ( )
기업부설연구소	□유 □무 (인증번호: )
연구인력현황	총 명 (박사 : 명, 석사 : 명, 학사 이하 : 명)
업종
주요 생산품목
주요 사업장 현황	[본사] 도로명주소로 표기 [공장] 도로명주소로 표기
경영현황	구 분	Y-3	Y-2			Y-1	당해연도(예상)
	매출액	백만원	백만원			백만원	백만원
	수출액	백만원	백만원			백만원	백만원
	자기자본비율	%	%			%	%
	총자본회전율	%	%			%	%
	영업이익률	%	%			%	%
	매출대비 R&D 투자비율	%	%			%	%

Ⅴ. 공적 상세기술서

1. 기술의 대외적 인정결과

구분	대외적 인정 결과
산업재산권 출원/등록 실적	권리종류	권리명칭(번호)	등록(출원)연도	국내/국외
인증 실적	인증명(번호)	기술명	취득연도	인증기관
표준화 실적	제안명	내용	제안/채택연도	채택기관
논문게재 실적	논문명	연도	학술지(회의)명	SCI/등재지 여부
대외 수상실적 (장관표창 이상)	시상기관	시상품격	수상자	수상연도
해당 기술 로열티 수입현황 (전년도 실적)	대상기업	기간	실적금액	국내/국외
			백만원
			백만원
			백만원

2. 공적 상세기술서

☞ 기본 서식의 지면 제한으로 추가적인 서술이 필요한 경우, 혹은 기본 서식의 항목 외의 주요 공적사항에 대해 작성

☞ 기재하신 사항은 증빙자료가 있을 떄만 공적으로 인정됨

ㅇ

-

ㅇ

-

소재□부품기술상 서식 1-2		소재□부품기술상 추천서		부품 부문

접수사항	접수기관				접수번호
	기술분야
	기술명
소속기관	기관명				대표자
	사업자등록번호				법인등록번호
	산재보험성립번호				공장등록번호
	업종
	주소		본사	( - ) 도로명주소로 표기
			공장	( - ) 도로명주소로 표기
유공자	성명				소속 / 직위
	전화				팩스
	이메일				휴대전화
	공적기간			년 월 일 ~ 년 월 일 (총 년 개월)
담당자	성명				소속 / 직위
	전화				팩스
	이메일				휴대전화
위와 같이 201 년도 소재□부품기술상의「기술개발 - 부품 부문」에 추천합니다. 201 년 월 일 기관명 : 대표자 : (인) 산업통상자원부장관 귀하
제출서류		1. 추천서 및 작성 파일 2. 포상동의서(서식 2) 3. 유공자 인사기록카드 사본 또는 재직·경력증명서(공적기간 증빙용) 4. 소속기업·기관 사업자등록증 사본 및 최근 2년 재무제표(기업만 해당) 5. 해당 기술을 적용하여 생산한 소재□부품의 최근 12개월간의 납품실적(총매출액) 및 수출실적(납품실적 중) 증빙자료 6. 기타 증빙자료(산업재산권, 인증실적자료, 국내외 로열티 실적자료, 시험성적서, 수상 경력 증명서, 해당 품목 카탈로그 등) ※ 모든 서류는 2부씩 제출

Ⅰ. 유공자 공적조서

사진			성명	(한글) (한문) (영문)
			소속기관			직위
			주민등록번호			공적기간	년 월
			과거 포상기록	□훈장 □포장 □표창		년 월 일		발급처
				□훈장 □포장 □표창		년 월 일
				□훈장 □포장 □표창		년 월 일
학력사항	기간			학교명	전공				학위
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
경력사항	기간			근무처	부서				직위
	YY년 M월 D일 ~ YY년 M월 D일
	YY년 M월 D일 ~ YY년 M월 D일
	YY년 M월 D일 ~ YY년 M월 D일
사업장 현황 (기업체 해당)		사업장명		사업장 소재지
				도로명주소로 표기
주요 공적내용 요약 (300자 내외, 개조식으로 작성)
※ 과거포상기록 해당사항 표시 ※ 과거 포상기록 등 허위 사실이나 중대한 오류가 발견될 경우「상훈법」및 「정부포상업무지침」등 관련 법령 및 규정, 지침 등에 따라 추천제한 될 수 있음을 알려 드립니다. ※ 산재번호 관련, 추천대상이 대표자일 경우 단위사업장 모두 기재, 임원 이하는 해당 사업장만 기재 ※ 최근 2년 이내 타 기업체 근무경력이 있는 경우 해당 기업체 산재번호도 기재

Ⅱ. 기술개발 개요

1. 기술 개요

기술명
적용제품
개발기간	년 월 일 ~ 년 월 일 ( 년 개월)	개발비용	백만원
주요 납품처		총매출 실적	백만원

2. 기술개발 배경 및 요지

구분	내용
국내외 현황	☞ 해당 기술 및 관련 산업의 국내외 현황 ㅇ - ㅇ -
기술 개발 배경 (문제점)	☞ 해당 기업 및 국내 산업 관점에서 기술 확보·활용 상의 문제점 - 수입의존, 수급 불안정, 높은 가격, 요구성능 미달 등 ㅇ - ㅇ -
기술 개발 요지	☞ 기술개발내용과 성과를 간략히 요약 ㅇ - ㅇ -

3. 적용제품 개요

적용 제품명
모델명
납품처
제품의 용도 및 기능
제품 사진

4. 기술개발방법

연구개발기간	년 월 ~ 년 월( 개월)				연구개발 비용		백만 원
사업화 기간	년 월 ~ 년 월( 개월)				사업화소요 비용		백만 원
기술개발방법 (복수 √)	□ 자체개발 □ 위탁개발 □ 기술도입 □ 공동개발 □ 기술지도 □ 기타
	자체개발 이외의 방법이 포함된 경우		대상기관명
			소요비용	백만원(총연구개발비에 포함된 금액)
개발 참여자	총 명 (내부 명, 외부 명)
핵심 개발참여자	성명	소속 / 직위				담당 분야
공동개발, 위탁개발의 경우 기관별(또는 방법별) 담당부분 및 개발내용
기술도입, 기술지도, 기타의 경우 그 내용과 본 기술과의 관계

Ⅲ. 기술개발성과 및 유공자 기여도

1. 기술성

구분	내용
독창성/ 신규성	□ 기술개발내용과 방법이 기존 기술 대비 새롭고 독창적인 정도 ㅇ - ㅇ - ☞ 지면이 부족할 경우「V-2. 상세기술서」활용
	□ 특허, 실용신안, 인증, 표준화 등 기술의 독창성, 혁신성에 대한 대외적 인정 ㅇ - ㅇ - ☞ 세부사항은「 V-1. 대외적 인정결과」에 별도 작성
융합성	□ 이종기술 간 혹은 부품-소재간 융합의 필요성 및 추진내용/결과 ㅇ - ㅇ - ☞ 지면이 부족할 경우「V-2. 상세기술서」활용

구분

내용

차별성/
우위성

□ 경쟁기술·제품 대비 기능, 성능, 원가경쟁력 비교

ㅇ

-

ㅇ

-

☞ 지면이 부족할 경우「V-2. 상세기술서」활용

개발제품	비교제품	비고
○ 기능, 성능 ○ 가격 ○ 출시시기	(국내 경쟁제품명, 기업명) ○ 기능, 성능 ○ 가격 ○ 출시시기	☞ 개발제품의 우위 점
	(국내 경쟁제품명, 기업명) ○ 기능, 성능 ○ 가격 ○ 출시시기	☞ 개발제품의 우위 점
	(국외 경쟁제품명, 기업명) ○ 기능, 성능 ○ 가격 ○ 출시시기	☞ 개발제품의 우위 점
	(국외 경쟁제품명, 기업명) ○ 기능, 성능 ○ 가격 ○ 출시시기	☞ 개발제품의 우위 점

□ 기타 업계 최고, 경쟁기술, 혹은 자사 기존 기술 대비 차별성/우위점

ㅇ

-

ㅇ

-

☞ 지면이 부족할 경우「V-2. 상세기술서」활용

2. 경제성

구분

내용

소속

기관
기여도

□ 최근 3년간 기업성장 추이 및 해당 제품 구성비

구분	Y-3	Y-2	Y-1	당해연도(예상)
기업총매출액(A)	백만원	백만원	백만원	백만원
(해당제품: B)	백만원	백만원	백만원	백만원
(구성비: B/A)	%	%	%	%
기업총수출액(C)	백만원	백만원	백만원	백만원
(해당제품: D)	백만원	백만원	백만원	백만원
(구성비: D/C)	%	%	%	%
기업영업이익률	%	%	%	%
(해당제품)	%	%	%	%

□ 기업성장 및 경쟁력 제고에 대한 해당기술의 기여도

ㅇ

-

ㅇ

-

☞ 지면이 부족할 경우「V-2. 상세기술서」활용

산업

발전
기여도

□ 수입대체, 수출증대, 수요산업 경쟁력 제고 등 관련 산업발전에 대한 기여도

☞ 수입대체효과가 뛰어난 기술개발과제의 경우 대상국가, 품목, 수입대체금액 등을 가급적 상세히 서술

ㅇ

-

ㅇ

-

☞ 지면이 부족할 경우「V-2. 상세기술서」활용

3. 유공자 기여도

구분	내용
직접 기여	□ 직접적인 기술개발 과정에서의 기여도 ☞ 개발과정에서 직면한 기술적 애로사항, 한계가 무엇인지, 유공자가 그러한 문제 해결에 어떻게 기여했는지 등 ㅇ - ㅇ - ☞ 지면이 부족할 경우「V-2. 상세기술서」활용
간접 기여	□ 기술개발과제의 형성, 추진에 있어서 간접적 기여도 ☞ 프로젝트 추진에 대한 의사결정 및 방향 설정, 필요한 인력·자금 등의 확보, 경영진 및 유관부서와의 의사소통, 대외적 의사소통 및 정보 획득, 연구팀원의 사기진작 등 ☞ 기술 외적인 측면에서 과제 수행에 어떤 어려움이 있었으며, 유공자가 어떻게 문제 해결에 기여했는지를 서술 ㅇ - ㅇ - ☞ 지면이 부족할 경우「V-2. 상세기술서」활용

Ⅳ. 기업현황 (기업만 작성)

기업명				규모	□ 대기업 □ 중견기업 □ 중소기업
설립일	년 월 일			종업원 수	명
자산	백만원			자본금	백만원
기업인정현황 (복수 √)	□ 벤처 인증 □ 이노비즈 인증 □ 부품소재전문기업확인 □ 기타 ( )
기업부설연구소	□유 □무 (인증번호: )
연구인력현황	총 명 (박사 : 명, 석사 : 명, 학사 이하 : 명)
업종
주요 생산품목
주요 사업장 현황	[본사] 도로명주소로 표기 [공장] 도로명주소로 표기
경영현황	구 분	Y-3	Y-2			Y-1	당해연도(예상)
	매출액	백만원	백만원			백만원	백만원
	수출액	백만원	백만원			백만원	백만원
	자기자본비율	%	%			%	%
	총자본회전율	%	%			%	%
	영업이익률	%	%			%	%
	매출대비 R&D 투자비율	%	%			%	%

Ⅴ. 공적 상세기술서

1. 기술의 대외적 인정결과

구분	대외적 인정 결과
산업재산권 출원/등록 실적	권리종류	권리명칭(번호)	등록(출원)연도	국내/국외
인증 실적	인증명(번호)	기술명	취득연도	인증기관
표준화 실적	제안명	내용	제안/채택연도	채택기관
논문게재 실적	논문명	연도	학술지(회의)명	SCI/등재지 여부
대외 수상실적 (장관표창 이상)	시상기관	시상품격	수상자	수상연도
해당 기술 로열티 수입현황 (전년도 실적)	대상기업	기간	실적금액	국내/국외
			백만원
			백만원
			백만원

2. 공적 상세기술서

☞ 기본 서식의 지면 제한으로 추가적인 서술이 필요한 경우, 혹은 기본 서식의 항목 외의 주요 공적사항에 대해 작성

☞ 기재하신 사항은 증빙자료가 있을 떄만 공적으로 인정됨

ㅇ

-

ㅇ

-

소재□부품기술상 서식 1-3		소재□부품기술상 추천서		신뢰성향상 부문

접수사항	접수기관				접수번호
	기술분야
	기술명
소속기관	기관명				대표자
	사업자등록번호				법인등록번호
	산재보험성립번호				공장등록번호
	업종
	주소		본사	( - ) 도로명주소로 표기
			공장	( - ) 도로명주소로 표기
유공자	성명				소속 / 직위
	전화				팩스
	이메일				휴대전화
	공적기간			년 월 일 ~ 년 월 일 (총 년 개월)
담당자	성명				소속 / 직위
	전화				팩스
	이메일				휴대전화
위와 같이 201 년도 소재□부품기술상의「기술개발 - 신뢰성향상 부문」에 추천합니다. 201 년 월 일 기관명 : 대표자 : (인) 산업통상자원부장관 귀하
제출서류		1. 추천서 및 작성 파일 2. 포상동의서(서식 2) 3. 유공자 인사기록카드 사본 또는 재직·경력증명서(공적기간 증빙용) 4. 소속기업·기관 사업자등록증 사본 및 최근 2년 재무제표(기업만 해당) 5. 기타 관련 증빙자료 ※ 모든 서류는 2부씩 제출

Ⅰ. 유공자 공적조서

사진			성명	(한글) (한문) (영문)
			소속기관			직위
			주민등록번호			공적기간	년 월
			과거 포상기록	□훈장 □포장 □표창		년 월 일		발급처
				□훈장 □포장 □표창		년 월 일
				□훈장 □포장 □표창		년 월 일
학력사항	기간			학교명	전공				학위
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
경력사항	기간			근무처	부서				직위
	YY년 M월 D일 ~ YY년 M월 D일
	YY년 M월 D일 ~ YY년 M월 D일
	YY년 M월 D일 ~ YY년 M월 D일
사업장 현황 (기업체 해당)		사업장명		사업장 소재지
				도로명주소로 표기
주요 공적내용 요약 (300자 내외, 개조식으로 작성)
※ 과거포상기록 해당사항 표시 ※ 과거 포상기록 등 허위 사실이나 중대한 오류가 발견될 경우「상훈법」및 「정부포상업무지침」등 관련 법령 및 규정, 지침 등에 따라 추천제한 될 수 있음을 알려 드립니다. ※ 산재번호 관련, 추천대상이 대표자일 경우 단위사업장 모두 기재, 임원 이하는 해당 사업장만 기재 ※ 최근 2년 이내 타 기업체 근무경력이 있는 경우 해당 기업체 산재번호도 기재

Ⅱ. 신뢰성 향상활동의 성과 및 유공자 기여도

1. 신뢰성 향상활동 내용

구분	내용
필요성/ 목적성	□ 신뢰성향상 활동의 추진 배경 및 목적 ☞ 신뢰성 개선, 신뢰성 조직/인력 양성, 기반조성, 보급·확산 등 신뢰성향상 활동을 추진하게 된 배경과 목적 ☞ 신뢰성향상 활동을 통해서 구체적으로 어떤 문제를 해결하고자 했는가? ㅇ - ㅇ - ☞ 지면이 부족할 경우「Ⅳ-2. 상세기술서」활용
도전성	□ 신뢰성향상 활동의 도전성 ☞ 신뢰성향상 활동의 양적/질적 수준 및 난이도는 어떠했는가? ☞ 추진과정에서 어떤 애로사항이 있었으며, 이를 어떻게 극복했는가? ㅇ - ㅇ - ☞ 지면이 부족할 경우「Ⅳ-2. 상세기술서」활용

2. 신뢰성 향상 활동 성과

구분	내용
소속 기관 기여도	□ 신뢰성 개선 정도 및 소속기업·기관 기여도 ☞ 신뢰성향상 활동의 결과 신뢰성 개선 정도, 이에 따른 사업실적 개선, 경쟁력 제고 등 소속기업에 대한 기여도 ㅇ - ㅇ - ☞ 지면이 부족할 경우「Ⅳ-2. 상세기술서」활용
산업 발전 기여도	□ 산업발전 기여도 ☞ 신뢰성향상 활동 결과로 수입대체, 수출증대, 전후방산업 파급 등을 통한 산업발전 효과 ☞ 수입대체효과가 뛰어난 경우 대상국가, 품목, 수입대체금액 등을 가급적 상세히 서술 ㅇ - ㅇ - ☞ 지면이 부족할 경우「Ⅳ-2. 상세기술서」활용

3. 유공자 기여도

구분	내용
유공자 기여도	□ 신뢰성향상 활동 및 정책에 대한 참여도 ☞ 소속기관의 신뢰성향상 활동 및 정부의 신뢰성 정책 등 신뢰성 관련 대내외 의사결정 및 추진과정에 대한 참여도 ㅇ - ㅇ - ☞ 지면이 부족할 경우「Ⅳ-2. 상세기술서」활용

Ⅲ. 기업현황 (기업만 작성)

기업명				규모	□ 대기업 □ 중견기업 □ 중소기업
설립일	년 월 일			종업원 수	명
자산	백만 원			자본금	백만 원
기업인정현황 (복수 √)	□ 벤처 인증 □ 이노비즈 인증 □ 부품소재전문기업확인 □ 기타 ( )
기업부설연구소	□유 □무 (인증번호: )
연구인력현황	총 명 (박사 : 명, 석사 : 명, 학사 이하 : 명)
업종
주요 생산품목
주요 사업장 현황	[본사] 도로명주소로 표기 [공장] 도로명주소로 표기
경영현황	구 분	Y-3	Y-2			Y-1	당해연도(예상)
	매출액	백만원	백만원			백만원	백만원
	수출액	백만원	백만원			백만원	백만원
	자기자본비율	%	%			%	%
	총자본회전율	%	%			%	%
	영업이익률	%	%			%	%
	매출대비 R&D 투자비율	%	%			%	%

Ⅳ. 공적 상세기술서

1. 기술의 대외적 인정결과

구분	대외적 인정 결과
산업재산권 출원/등록 실적	권리종류	권리명칭(번호)	등록(출원)연도	국내/국외
인증 실적	인증명(번호)	기술명	취득연도	인증기관
표준화 실적	제안명	내용	제안/채택연도	채택기관
논문게재 실적	논문명	연도	학술지(회의)명	SCI/등재지 여부
대외 수상실적 (장관표창 이상)	시상기관	시상품격	수상자	수상연도
해당기술 로열티 수입현황 (전년도 실적)	대상기업	기간	실적금액	국내/국외
			백만원
			백만원
			백만원

2. 공적 상세기술서

☞ 기본 서식의 지면 제한으로 추가적인 서술이 필요한 경우, 혹은 기본 서식의 항목 외의 주요 공적사항에 대해 작성

☞ 기재하신 사항은 증빙자료가 있을 때만 공적으로 인정됨

ㅇ

-

ㅇ

-

소재□부품기술상 서식 1-4		소재□부품기술상 추천서		공헌 부문 (동반성장)

접수사항	접수기관				접수번호
	공헌명
소속기업	기업명				대표자
	사업자등록번호				법인등록번호
	산재보험성립번호				공장등록번호
	업종
	주소		본사	( - ) 도로명주소로 표기
			공장	( - ) 도로명주소로 표기
유공자	성명				소속 / 직위
	전화				팩스
	이메일				휴대전화
	공적기간			년 월 일 ~ 년 월 일 (총 년 개월)
담당자	성명				소속 / 직위
	전화				팩스
	이메일				휴대전화
위와 같이 201 년도 소재□부품기술상의「공헌 - 동반성장 부문」에 추천합니다. 201 년 월 일 기관명 : 대표자 : (인) 산업통상자원부장관 귀하
제출서류		1. 추천서 및 작성 파일 2. 포상동의서(서식 2) 3. 유공자 인사기록카드 사본 또는 재직·경력증명서(공적기간 증빙용) 4. 소속기업·기관 사업자등록증 사본 5. 기타 관련 증빙자료 ※ 모든 서류는 2부씩 제출

Ⅰ. 유공자 공적조서

사진			성명	(한글) (한문) (영문)
			소속기관			직위
			주민등록번호			공적기간	년 월
			과거 포상기록	□훈장 □포장 □표창		년 월 일		발급처
				□훈장 □포장 □표창		년 월 일
				□훈장 □포장 □표창		년 월 일
학력사항	기간			학교명	전공				학위
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
경력사항	기간			근무처	부서				직위
	YY년 M월 D일 ~ YY년 M월 D일
	YY년 M월 D일 ~ YY년 M월 D일
	YY년 M월 D일 ~ YY년 M월 D일
사업장 현황 (기업체 해당)		사업장명		사업장 소재지
				도로명주소로 표기
주요 공적내용 요약 (300자 내외, 개조식으로 작성)
※ 과거포상기록 해당사항 표시 ※ 과거 포상기록 등 허위 사실이나 중대한 오류가 발견될 경우「상훈법」및 「정부포상업무지침」등 관련 법령 및 규정, 지침 등에 따라 추천제한 될 수 있음을 알려 드립니다. ※ 산재번호 관련, 추천대상이 대표자일 경우 단위사업장 모두 기재, 임원 이하는 해당 사업장만 기재 ※ 최근 2년 이내 타 기업체 근무경력이 있는 경우 해당 기업체 산재번호도 기재

Ⅱ. 동반성장활동의 성과 및 유공자 기여도

1. 동반성장활동 내용

구분	내용
필요성/ 목적성	□ 동반성장활동의 추진 배경 및 목적 ☞ 공동기술개발, 소재□부품의 수입대체 등 동반성장활동을 추진하게 된 배경과 목적 ☞ 동반성장활동을 통해서 구체적으로 어떤 문제를 해결하고자 했는가? ㅇ - ㅇ - ☞ 지면이 부족할 경우「Ⅳ. 상세기술서」활용
내용/ 도전성	□ 동반성장활동의 내용 및 도전성 ☞ 동반성장활동 내용의 요지, 양적□질적 수준 및 난이도 ☞ 추진과정에서 어떤 애로사항이 있었으며, 이를 어떻게 극복했는가? ☞ 공동기술개발, 소재부품기업에 대한 투자 등에 대한 세부사항은「Ⅲ-1. 협력실적 및 성과」에 구체적으로 작성 ㅇ - ㅇ - ☞ 지면이 부족할 경우「Ⅳ. 상세기술서」활용

2. 동반성장활동 성과

구분	내용
수요 기업 측면	□ 수요기업의 사업성과 기여도 ☞ 동반성장활동의 결과가 수요기업의 제품경쟁력 제고, 사업실적 개선 등에 기여한 정도 ㅇ - ㅇ - ☞ 지면이 부족할 경우「Ⅳ. 상세기술서」활용
소재 □ 부품 기업 측면	□ 소재부품기업 성장·발전 기여도 ☞ 동반성장활동의 결과가 소재□부품기업의 성장·발전에 기여한 정도 ㅇ - ㅇ - ☞ 지면이 부족할 경우「Ⅳ. 상세기술서」활용

3. 유공자 기여도

구분	내용
유공자 기여도	□ 유공자 기여도 ☞ 공동기술개발, 수입소재부품 대체 등에 있어서 대내외 의사결정 및 추진과정에서 유공자의 기여 내용 ㅇ - ㅇ - ☞ 지면이 부족할 경우「Ⅳ. 상세기술서」활용

Ⅲ. 공적 상세기술서

1. 협력실적 및 성과

구분	Y-2		Y-1		당해연도(예상)
	건수/금액	전년대비 증감율	건수/금액	전년대비 증감율	건수/금액	전년대비 증감율
공동기술개발	건	%	건	%	건	%
국산 소재□부품 구매에 따른 수입대체금액	백만원 (국가명)	%	백만원 (국가명)	%	백만원 (국가명)	%
국산 소재□부품 구매금액	백만원	%	백만원	%	백만원	%
소재□부품기업으로의 투자금액	백만원	%	백만원	%	백만원	%

2. 기업현황

기업명				규모	□ 대기업 □ 중견기업 □ 중소기업
설립일	년 월 일			종업원 수	명
자산	백만원			자본금	백만원
기업인정현황 (복수 √)	□ 벤처 인증 □ 이노비즈 인증 □ 부품소재전문기업확인 □ 기타 ( )
기업부설연구소	□유 □무 (인증번호: )
연구인력현황	총 명 (박사 : 명, 석사 : 명, 학사 이하 : 명)
업종
주요 생산품목
주요 사업장 현황	[본사] 도로명주소로 표기 [공장] 도로명주소로 표기
경영현황	구 분	Y-3	Y-2			Y-1	당해연도(예상)
	매출액	백만원	백만원			백만원	백만원
	수출액	백만원	백만원			백만원	백만원
	자기자본비율	%	%			%	%
	총자본회전율	%	%			%	%
	영업이익률	%	%			%	%
	매출대비 R&D 투자비율	%	%			%	%

3. 공적 상세기술서

☞ 기본 서식의 지면 제한으로 추가적인 서술이 필요한 경우, 혹은 기본 서식의 항목 외의 주요 공적사항에 대해 작성

☞ 기재하신 사항은 증빙자료가 있을 떄만 공적으로 인정됨

ㅇ

-

ㅇ

-

소재□부품기술상 서식 1-5		소재□부품기술상 추천서		공헌 부문 (산업진흥)

접수사항	접수기관			접수번호
	공헌명
소속기관	기관명			대표자
	사업자등록번호			법인등록번호
	산재보험성립번호			공장등록번호
	업종
	주소		( - ) 도로명주소로 표기
유공자	성명			소속 / 직위
	전화			팩스
	이메일			휴대전화
	공적기간		년 월 일 ~ 년 월 일 (총 년 개월)
담당자	성명			소속 / 직위
	전화			팩스
	이메일			휴대전화
위와 같이 201 년도 소재□부품기술상의「공헌 - 산업진흥 부문」에 추천합니다. 201 년 월 일 기관명 : 대표자 : (인) 산업통상자원부장관 귀하
제출서류		1. 추천서 및 작성 파일 2. 포상동의서(서식 2) 3. 유공자 인사기록카드 사본 또는 재직·경력증명서(공적기간 증빙용) 4. 소속기업·기관 사업자등록증 사본 5. 기타 관련 증빙자료 ※ 모든 서류는 2부씩 제출

Ⅰ. 유공자 공적조서

사진			성명	(한글) (한문) (영문)
			소속기관			직위
			주민등록번호			공적기간	년 월
			과거 포상기록	□훈장 □포장 □표창		년 월 일		발급처
				□훈장 □포장 □표창		년 월 일
				□훈장 □포장 □표창		년 월 일
학력사항	기간			학교명	전공				학위
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
경력사항	기간			근무처	부서				직위
	YY년 M월 D일 ~ YY년 M월 D일
	YY년 M월 D일 ~ YY년 M월 D일
	YY년 M월 D일 ~ YY년 M월 D일
사업장 현황 (기업체 해당)		사업장명		사업장 소재지
				도로명주소로 표기
주요 공적내용 요약 (300자 내외, 개조식으로 작성)
※ 과거포상기록 해당사항 표시 ※ 과거 포상기록 등 허위 사실이나 중대한 오류가 발견될 경우「상훈법」및 「정부포상업무지침」등 관련 법령 및 규정, 지침 등에 따라 추천제한 될 수 있음을 알려 드립니다. ※ 산재번호 관련, 추천대상이 대표자일 경우 단위사업장 모두 기재, 임원 이하는 해당 사업장만 기재 ※ 최근 2년 이내 타 기업체 근무경력이 있는 경우 해당 기업체 산재번호도 기재

Ⅱ. 산업진흥 활동의 성과 및 유공자 기여도

1. 산업진흥활동 내용

구분	내용
필요성/ 목적성	□ 산업진흥활동의 추진 배경 및 목적 ☞ 정책수립, 기술개발·사업화 지원, 홍보 등의 산업진흥활동을 추진하게 된 배경과 목적 ☞ 산업진흥활동을 통해서 구체적으로 어떤 문제를 해결하고자 했는가? ㅇ - ㅇ - ☞ 지면이 부족할 경우「Ⅲ. 상세기술서」활용
도전성	□ 산업진흥활동의 도전성 ☞ 산업진흥활동의 양적/질적 수준 및 난이도는 어떠했는가? ☞ 추진과정에서 어떤 애로사항이 있었으며, 이를 어떻게 극복했는가? ㅇ - ㅇ - ☞ 지면이 부족할 경우「Ⅲ. 상세기술서」활용

2. 산업진흥활동 성과

구분	내용
산업발전 및 정책실현	□ 산업발전 및 정책실현 기여도 ☞ 산업진흥활동의 결과 산업발전 및 정책실현에 직접적으로 기여한 정도 ㅇ - ㅇ - ☞ 지면이 부족할 경우「Ⅲ. 상세기술서」활용
파급 효과	□ 장기적 파급효과 ☞ 산업진흥활동의 결과가 관련 분야로 확산하여 장기적으로 야기하는 파급효과 ㅇ - ㅇ - ☞ 지면이 부족할 경우「Ⅲ. 상세기술서」활용

3. 정책 참여도

구분	내용
유공자 기여도	□ 정책 참여도 ☞ 자문, 정책기획 참여 등 소재□부품산업 육성정책의 수립/집행 참여도 ㅇ - ㅇ - ☞ 지면이 부족할 경우「Ⅲ. 상세기술서」활용

Ⅲ. 공적 상세기술서

☞ 기본 서식의 지면 제한으로 추가적인 서술이 필요한 경우, 혹은 기본 서식의 항목 외의 주요 공적사항에 대해 작성

☞ 기재하신 사항은 증빙자료가 있을 때만 공적으로 인정됨

ㅇ

-

ㅇ

-

소재□부품기술상 서식 1-6		소재□부품기술상 추천서		공헌 부문 (글로벌경쟁력강화)

접수사항	접수기관			접수번호
	공헌명
소속기관	기관명			대표자
	사업자등록번호			법인등록번호
	산재보험성립번호			공장등록번호
	업종
	주소		( - ) 도로명주소로 표기
유공자	성명			소속 / 직위
	전화			팩스
	이메일			휴대전화
	공적기간		년 월 일 ~ 년 월 일 (총 년 개월)
담당자	성명			소속 / 직위
	전화			팩스
	이메일			휴대전화
위와 같이 201 년도 소재□부품기술상의「공헌 - 글로벌경쟁력 강화 부문」에 추천합니다. 201 년 월 일 기관명 : 대표자 : (인) 산업통상자원부장관 귀하
제출서류		1. 추천서 및 작성 파일 2. 포상동의서(서식 2) 3. 유공자 인사기록카드 사본 또는 재직·경력증명서(공적기간 증빙용) 4. 소속기업·기관 사업자등록증 사본 5. 기타 관련 증빙자료 ※ 모든 서류는 2부씩 제출

Ⅰ. 유공자 공적조서

사진			성명	(한글) (한문) (영문)
			소속기관			직위
			주민등록번호			공적기간	년 월
			과거 포상기록	□훈장 □포장 □표창		년 월 일		발급처
				□훈장 □포장 □표창		년 월 일
				□훈장 □포장 □표창		년 월 일
학력사항	기간			학교명	전공				학위
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
경력사항	기간			근무처	부서				직위
	YY년 M월 D일 ~ YY년 M월 D일
	YY년 M월 D일 ~ YY년 M월 D일
	YY년 M월 D일 ~ YY년 M월 D일
사업장 현황 (기업체 해당)		사업장명		사업장 소재지
				도로명주소로 표기
주요 공적내용 요약 (300자 내외, 개조식으로 작성)
※ 과거포상기록 해당사항 표시 ※ 과거 포상기록 등 허위 사실이나 중대한 오류가 발견될 경우「상훈법」및 「정부포상업무지침」등 관련 법령 및 규정, 지침 등에 따라 추천제한 될 수 있음을 알려 드립니다. ※ 산재번호 관련, 추천대상이 대표자일 경우 단위사업장 모두 기재, 임원 이하는 해당 사업장만 기재 ※ 최근 2년 이내 타 기업체 근무경력이 있는 경우 해당 기업체 산재번호도 기재

Ⅱ. 글로벌경쟁력 강화 활동의 성과 및 유공자 기여도

1. 글로벌경쟁력 강화 활동 내용

구분	내용
필요성/ 목적성	□ 글로벌경쟁력 강화 활동의 추진 배경 및 목적 ☞ 국제공동기술개발, 협력기반구축 등의 활동을 추진하게 된 배경 및 목적 ☞ 글로벌경쟁력 강화 활동을 통해서 구체적으로 어떤 문제를 해결하고자 했는가? ㅇ - ㅇ - ☞ 지면이 부족할 경우「Ⅲ-2. 상세기술서」활용
도전성	□ 글로벌경쟁력 강화 과정의 도전성 ☞ 글로벌경쟁력 강화 활동의 양적□질적 수준 및 난이도는 어떠했는가? ☞ 추진과정에서 어떤 애로사항이 있었으며, 이를 어떻게 극복했는가? ㅇ - ㅇ - ☞ 지면이 부족할 경우「Ⅲ-2. 상세기술서」활용
참여도	□ 해외 파트너의 참여도 ☞ 추진과정에서 해외 파트너와의 역할 분담 내용 ☞ 해외 파트너의 적극성 및 협력의 목표달성을 위한 역할분담의 적절성 ㅇ - ㅇ - ☞ 지면이 부족할 경우「Ⅲ-2. 상세기술서」활용

2. 글로벌경쟁력 강화 성과

구분	내용
소속기관 기여도	□ 소속기관 기여도 ☞ 글로벌경쟁력 강화 활동의 결과가 소속기업·기관의 기술역량 및 혁신기반 강화에 기여한 정도 ㅇ - ㅇ - ☞ 지면이 부족할 경우「Ⅲ-2. 상세기술서」활용
글로벌화 기여도	□ 장기적 파급효과 ☞ 글로벌경쟁력 강화 활동의 결과가 국내 소재□부품산업의 경쟁력 강화에 기여한 정도 ㅇ - ㅇ - ☞ 지면이 부족할 경우「Ⅲ-2. 상세기술서」활용

3. 유공자 기여도

구분	내용
유공자 기여도	☞ 소재□부품 글로벌경쟁력 강화를 위해 대내외 의사결정 및 추진과정에서 유공자가 기여한 정도 ㅇ - ㅇ - ☞ 지면이 부족할 경우「Ⅲ-2. 상세기술서」활용

Ⅲ. 공적 상세기술서

1. 글로벌경쟁력 강화실적 및 성과

구분	Y-2		Y-1		당해연도(예상)
	건수/금액	전년대비 증감율	건수/금액	전년대비 증감율	건수/금액	전년대비 증감율
공동기술개발	건	%	건	%	건	%
구매상담회 실적	건 백만원	% %	건 백만원	% %	건 백만원	% %
수출계약 체결 실적	건 백만원	% %	건 백만원	% %	건 백만원	% %
소재□부품 수출 실적	백만원	%	백만원	%	백만원	%
수입 대체 금액	백만원 (국가명)	%	백만원 (국가명)	%	백만원 (국가명)	%

2. 상세기술서

☞ 기본 서식의 지면 제한으로 추가적인 서술이 필요한 경우, 혹은 기본 서식의 항목 외의 주요 공적사항에 대해 작성

☞ 기재하신 사항은 증빙자료가 있을 떄만 공적으로 인정됨

ㅇ

-

ㅇ

-

소재□부품기술상 서식 1-6		소재□부품기술상 추천서		공헌 부문 (투자활성화)

문)

접수사항	접수기관			접수번호
	공헌명
소속기관	기관명			대표자
	사업자등록번호			법인등록번호
	산재보험성립번호			공장등록번호
	업종
	주소		( - ) 도로명주소로 표기
유공자	성명			소속 / 직위
	전화			팩스
	이메일			휴대전화
	공적기간		년 월 일 ~ 년 월 일 (총 년 개월)
담당자	성명			소속 / 직위
	전화			팩스
	이메일			휴대전화
위와 같이 201 년도 소재□부품기술상의「공헌 - 투자활성화 부문」에 추천합니다. 201 년 월 일 기관명 : 대표자 : (인) 산업통상자원부장관 귀하
제출서류		1. 추천서 및 작성 파일 2. 포상동의서(서식 2) 3. 유공자 인사기록카드 사본 또는 재직·경력증명서(공적기간 증빙용) 4. 소속기업·기관 사업자등록증 사본 5. 기타 관련 증빙자료 ※ 모든 서류는 2부씩 제출

Ⅰ. 유공자 공적조서

사진			성명	(한글) (한문) (영문)
			소속기관			직위
			주민등록번호			공적기간	년 월
			과거 포상기록	□훈장 □포장 □표창		년 월 일		발급처
				□훈장 □포장 □표창		년 월 일
				□훈장 □포장 □표창		년 월 일
학력사항	기간			학교명	전공				학위
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
경력사항	기간			근무처	부서				직위
	YY년 M월 D일 ~ YY년 M월 D일
	YY년 M월 D일 ~ YY년 M월 D일
	YY년 M월 D일 ~ YY년 M월 D일
사업장 현황 (기업체 해당)		사업장명		사업장 소재지
				도로명주소로 표기
주요 공적내용 요약 (300자 내외, 개조식으로 작성)
※ 과거포상기록 해당사항 표시 ※ 과거 포상기록 등 허위 사실이나 중대한 오류가 발견될 경우「상훈법」및 「정부포상업무지침」등 관련 법령 및 규정, 지침 등에 따라 추천제한 될 수 있음을 알려 드립니다. ※ 산재번호 관련, 추천대상이 대표자일 경우 단위사업장 모두 기재, 임원 이하는 해당 사업장만 기재 ※ 최근 2년 이내 타 기업체 근무경력이 있는 경우 해당 기업체 산재번호도 기재

Ⅱ. 투자활성화 활동의 성과 및 유공자 기여도

1. 투자활성화 활동 주요 내용

구분	내용
필요성/ 목적성	□ 투자활성화 활동의 추진 배경 및 목적 ☞ 투자자금 조성, 투자상담회 등 투자정보 제공, 직접투자 등의 활동을 추진하게 된 배경 및 목적 ☞ 투자활성화 활동을 통해서 구체적으로 어떤 문제를 해결하고자 했는가? ㅇ - ㅇ - ☞ 지면이 부족할 경우「Ⅲ-2. 상세기술서」활용
도전성	□ 투자활성화 활동의 도전성 ☞ 투자활성화 활동의 양적□질적 수준 및 난이도는 어떠했는가? ☞ 추진과정에서 어떤 애로사항이 있었으며, 이를 어떻게 극복했는가? ㅇ - ㅇ - ☞ 지면이 부족할 경우「Ⅲ-2. 상세기술서」활용

2. 투자활성화 활동의 성과

구분	내용
소속기관 기여도	□ 소속기관 기여도 ☞ 투자활성화 활동의 결과가 소속기업·기관의 기술역량 및 혁신기반 강화에 기여한 정도 ㅇ - ㅇ - ☞ 지면이 부족할 경우「Ⅲ-2. 상세기술서」활용
산업발전 기여도	□ 장기적 파급효과 ☞ 투자활성화 활동의 결과가 소재□부품산업 및 연관산업 발전에 기여한 정도 ㅇ - ㅇ - ☞ 지면이 부족할 경우「Ⅲ-2. 상세기술서」활용

3. 유공자 기여도

구분	내용
유공자 기여도	☞ 투자활성화 활동의 성공을 위해 대내외 의사결정 및 추진과정에서 유공자가 기여한 정도 ㅇ - ㅇ - ☞ 지면이 부족할 경우「Ⅲ-2. 상세기술서」활용

Ⅲ. 공적 상세기술서

1. 투자 활성화 실적 및 성과

구분	Y-2		Y-1		당해연도(예상)
	건수/금액	전년대비 증감율	건수/금액	전년대비 증감율	건수/금액	전년대비 증감율
투자자금 조성 실적	백만원	%	백만원	%	백만원	%
투자상담회 및 투자정보 제공 실적	건 백만원	% %	건 백만원	% %	건 백만원	% %
투자 규모	백만원	%	백만원	%	백만원	%

2. 상세기술서

☞ 기본 서식의 지면 제한으로 추가적인 서술이 필요한 경우, 혹은 기본 서식의 항목 외의 주요 공적사항에 대해 작성

☞ 기재하신 사항은 증빙자료가 있을 때만 공적으로 인정됨

ㅇ

-

ㅇ

-

[소재부품기술상 서식 2]

정부포상에 대한 동의서

□ 포상 후보자

성 명
소속(주소)		직위(급)

□ 동의내용

위 본인은 소재□부품기술상 대상자로 추천됨에 따라, 행정자치부 및 관련기관에서

① 공적사실 확인과 심사 등을 위해 본인 개인정보를 수집□보유하는 것

② 범죄경력조회 등 ‘정부포상업무지침’상의 추천제한 사유 해당 여부 확인을 위해 개인정보를 이용하는 것

③ 인적사항과 공적내용이 관련기관 홈페이지 등에 게재되는 것

④ 정부포상이 확정되거나 취소될 경우, 그 내용이 관보 등에 게재되는 것에 동의합니다.

또한, 포상관련 민원이 야기되거나 ‘정부포상업무지침’상의 추천제한 사유에 해당되어 정부포상이 철회 또는 취소될 경우, 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

201  년     월     일

성명                 (서명)