신종 코로나바이러스 자가진단 체크리스트 및 확인서

체 크 리 스 트	해당하는 곳 O표시
	그렇다	아니다
∘7일 이내 본인(또는 동거인)이 해외 또는 국내 집단발생지역 방문력이 있습니까?
∘7일 이내 본인(또는 동거인)이 확진환자 또는 자가격리자와 접촉한 적이 있습니까?
∘1주 이내 발열(37.5℃) 또는 해열제 복용
∘1주 이내 호흡기 증상(기침, 호흡곤란, 가래, 인후통, 콧물) 또는 갑자기 발생한 후각(코막힘, 냄새 못 맡음)/미각 장애
∘7일 이내 확진자로 입원치료 후 퇴원한 적이 있습니까?
∘상기 사항에 해당하는 가족이 있습니까?
∘교육 전 코로나19 자가진단 키트 검사(음성 확인)를 하셨습니까?
	검사일 :
코로나19에 관해 위 사항을 확인함과 동시에 적극적인 예방조치를 실시할 것이며, 미검증으로 인한 문제 발생 시 연수생 본인 및 소속 기관에 책임이 있음을 확인합니다. 또한, 검증을 거쳤음에도 불구하고 입교 전 및 교육 중 증상 발생 시 해당 연수생에 대해서 「충청남도인재개발원 교육훈련 운영에 관한 규정」 제15조에 의거 교육 참여 제한이 가능하다는 것에 동의합니다. * 제15조(사고의 종류) 1호 바목 신병 또는 기타 사유로 인하여 교육을 계속할 수 없을 경우 2022년 월 일 (과 정 명) 연 수 생 성 명 : (인)