2013년 정보통신보조기기 보급사업 추진계획

신체적, 경제적 여건으로 정보접근 및 활용이 어려운 장애인에게

정보통신보조기기를 보급하여 장애인의 정보격차 해소 및 삶의

질 향상에 기여하고자 함

Ⅰ		사업개요

○ 추진기간 : 2013. 5 ~ 12월

□신청접수 : 2013. 5. 15 ~ 7. 12<결과발표 : 2013. 8. 9(예정)>

○ 보급목표 : 200대

○ 보급대상 :

□ 장애인 복지법 제32조의 규정에 의하여 등록한 장애인

□ 국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 제6조의 규정에 의하여 등록된 자 중 상이등급 판정을 받은자

※ 관계법령 : 국가정보화 기본법 제34조(정보통신제품의 지원)

○ 보급품목 : 시각, 청각/언어, 지체/뇌병변 등 장애유형에 적합한 정보통신보조기기 및 특수 SW

※ 보급제품은 매년 한국정보화진흥원에서 선정(2013년도 보급대상 78종)

	< 지원내용 >
○ 보조기기 제품 가격기준 정부지원 80%, 개인부담 20% - 기초생활수급자 및 차상위계층 장애인은 개인부담금의 50% 할인

○ 신청･보급 업무흐름

전화상담 1588-2670		신청․접수 (시･군)		방문상담 (심층상담원)		대상자 선정		결과발표

		개인부담금 납부(30일간)		보조기기 배송․설치		수령확인서, 이용약관 제출		보급완료

Ⅲ		세부 추진계획

□ 신청･접수

○ 신청기간 : ’13. 5. 15(수) ~ 7. 12(금)

※ 우편으로 신청한 경우 접수 마감일까지 도착분에 한함.

○ 신청방법 : 신청서 등 구비서류를 우편, 방문, 홈페이지

(http://www.at4u.or.kr)를 통해 해당 시･군 접수처

(정보화부서)에 제출

[ 신청시 참고사항 ]

․ 구비서류 접수, 본인서명 날인 등의 사유로 전화 신청․접수가 어려움

․ 홈페이지를 통해 신청한 경우 관련 구비서류를 반드시 첨부하거나 접수처에 확인해야

하고 구비서류 누락시 신청서가 접수되지 않거나 불이익이 있을 수 있음

․ 팩시밀리의 경우 전송 실패로 수신되지 않는 경우가 발생할 수 있으니 가급적 우편 등의 방법

으로 신청하되, 불가피한 경우 서류 전송 후 해당 접수처에 수령여부를 반드시 확인

○ 신청서류

<공통(필수)>

① 정보통신보조기기 신청서 <붙임2> 참고

※ 정보통신보조기기 신청서, 활용계획서, 개인정보 수집․제공․

활용 동의서, 행정정보 공동이용 신청(동의)서 등 4매로 구성

② 장애인증명서 또는 국가유공자확인서

※ 장애인복지카드 또는 국가유공자증 사본 가능

<선택>

① 기초생활수급자 증명서 또는 차상위계층 증명서

② 신청서의「사회활동」에 표시한 사항과 관련된 증빙서류

사회활동	증 빙 서 류(예시)
가. 취업자	재직증명서(만 3개월 이상 계속 근로자), 사업자등록증(자영업자), 고유번호증(비영리기관운영자) 등
나. 구직자	구직활동확인서(구직자), 취업훈련확인서 또는 시각장애인 안마 수련확인서(훈련생), 국가공인자격증(보유자) 등
다. 학 생	재학증명서(재학생), 졸업증명서(3년 이내 졸업생) * 어린이집, 유치원의 경우 재원증명서 제출

※ 증빙서류는 보급대상자 선정평가 자료로 활용, 미제출시 불이익을 받을수 있음

③ 공통(필수)서류에 기재된 주민등록지 주소가 실제 거주지  주소와 상이한 경우 주민등록등본 1부 제출

○ 행정정보공동이용 신청(동의)서<붙임2-3> 제출시 아래 서류 제출 불필요

- 장애인증명서, 국가유공자 확인원, 기초생활수급자 증명서

○ 신청서 서식 : 충청남도 및 시･군 홈페이지, 접수처에서 제공

- 신청서 및 활용계획서 작성시 “정보통신보조기기 자가진단표”<붙임4> 반드시 작성

	< 신청서 접수 및 상담 >
○ 신청서 접수 : 시･군 정보화부서 ○ 상담전화 : 1588-2670 ○ 홈페이지 : http://www.at4u.or.kr(정보통신보조기기)

□ 단계별 업무흐름 및 내용

<단계별 업무흐름>

구 분		주 요 내 용		비고
① 서류접수(심사)		서류접수시 보급 제외자 선별		시･군
⇓
보급수량 배분		보조기기별 보급수량 결정		道
⇓
② 심층상담		심층상담(장애수준, 기기와의 적합성 확인)		道
⇓
③ 심사․평가 ※ 온라인 평가시스템 활용 (at4u.or.kr/ableweb)		① 수혜이력을 고려 심사대상자 순위그룹 분류		道
		② 정량평가(장애등급, 경제적여건, 참여도 등 60점)		道
		③ 평가위원 평가(적정성, 활용도 등 40점)		道
⇓
④ 선 정		보급대상자 선정		道
⇓
⑤ 결과발표		선정결과 발표(결과공지 및 개별통보) ※ 개인부담금 납부자 대상 보급		道

<단계별 업무내용>

① 서류접수(심사) : 시･군 정보화부서

- 제출서류 및 수혜이력(관리시스템에서 확인 가능)을 참고, 보급제외자 선별 및 평가대상에서 제외

정보통신보조기기 보급제외자

1. 본인의 등록 장애유형과 관계없는 장애유형의 보조기기를 신청한 자

2. 재보급기간 이내에 동일품목의 보조기기를 정부기관(장애인 보조기구 교부사업 등)에서 보급 받았거나 또는 기타 방법으로 구매하여 보유하고 있는 자

3. 정보통신보조기기 사용을 위한 자가진단 결과가 부적합한 자

4. 정보통신기기 등 다른 보조도구와 이용을 수반하는 보조기기의 경우 구동할 수 있는 요구사양의 정보통신기기 또는 다른 보조도구를 보유하지 않은 자

5. 현재의 장애여건을 고려하여 향후 1년 이상 지속적으로 해당 보조기기의 사용이 어려운 자

6. 보급사업에 1인 2개 이상 신청자. 단, 우선 신청한 1개 제품은 인정

7. 동일 품목의 보조기기를 중복 신청한 동일 가구내 가구원

8. 신청서의 내용을 허위로 작성하여 제출한 자

9. 타인의 명의를 도용하여 신청한 자

10. 신청에 필요한 필수 제출서류를 제출하지 않은 자

11. 심층상담 대상자가 특별한 사유없이 심층상담에 불응한 자

12. 보급대상자 중 개인부담금을 납부하지 않은 자

13. 보급대상자 중 이용약관에 동의하지 않은 자

14. 점자평가 대상자의 경우 점자평가 결과가 60점 미만인 자(2013년 개선사항)

15. 심사평가 결과 개인 평점이 60점 이하인 자(2013년 개선사항)

16. 기타 보조기기 사용을 위하여 필요한 요건이 갖추어져 있지 않은 자

② 심층상담(방문면접) : 심층상담원 활용

- 신청서 접수 이후 보조기기 사용의 적합성 등 확인

- 심층상담 대상 보조기기 : 35종, <붙임1> 제품목록 참고

□제품가격 기준 1백만원 이상의 고가(高價) 보조기기 30종

□터치모니터 4종,  □ 점자라벨기 1종

- 보급품목이 점자정보단말기, 점자라벨기 신청자의 경우 심층상담시 점자평가를 실시하여 보급제외자 선별

- 점자평가 결과 60점 미만은 부적격으로 심사평가대상에서 제외(점자평가 결과는 심사위원회에 참고자료로 제공)

- 심층상담 결과는 전산시스템을 통해 기록 관리하고 보급대상자선정 심사위원회에 참고자료로 제공

③ 심사･평가

- 수혜이력 등에 따라 우선순위 대상자를 보조기기별로 1순위, 2순위, 3순위로 분류하고 동일 순위 내에서는 보급받은 이력(수혜횟수)이 적은 자, 평가결과 고득점인자 순으로 보급대상자 순위 결정

<보급대상자 순위 및 그룹분류 예시>

구 분	대상자 예시 (※ 예시는 재보급기간 2년인 화면낭독S/W의 경우임)
1순위	- 정보통신보조기기를 지원받은 사실이 없는 신규 신청자
2순위	- 2011년 8월 30일에 화면낭독S/W를 지원받고, 재보급기간(2년)이 경과된 후, 2013년 보급사업에 동일분야 또는 타분야의 보조기기를 신청한 경우에는 재보급기간 경과자로 2순위로 분류
3순위	- 2012년 8월 30일에 화면낭독S/W를 지원받은 자가 재보급기간(2년) 이내인, 2013년 보급사업에 독서확대기 등 타 분야의 보조기기를 신청한 경우에는 재보급기간 이내에 타 분야의 보조기기를 신청한 사례로 3순위로 분류
보급제외	- 2012년 8월 30일에 화면낭독S/W를 지원받은 자가, 2013년 보급사업에 동일유형의 화면낭독S/W를 신청한 경우에는 재보급기간 이내에 동일분야 제품을 재신청한 사례로 보급제외로 분류

⇒ 재보급기간 산정은 보조기기를 수령한 해(년도)를 포함하여 연차별로 기산하고, 해당 보조기기의 재보급기간을 기준으로 경과여부 판정

④ 평가위원 평가 : 관리시스템(adm.at4u.or.kr) 활용

- 수혜이력, 자가진단결과, 활용계획서, 심층상담기록지(해당하는 경우), 점자평가결과(해당하는 경우), 평가항목 등 고려 온라인 평가

- 관련분야 내․외부 전문가 5명 이상 구성

- 심사평가대상의 장애유형, 전문가 평가영역 등을 고려하여

시각분야, 지체/뇌병변분야, 청각/언어분야 3개분야로 구분

하여 평가할수 있음

- 평가항목 중 장애등급, 경제적 여건, 사회활동 참여도 등 3개항목은 신청서 내용을 기준으로 시･군 담당 공무원이 기재하고 평가위원이 확인(온라인 평가시 신청서 기준 자동 채점)

- 평가위원은 정적성, 활용도 항목 총 40점(각 20점)에 대해 평가하되, 최고, 최저점을 제외한 평가위원 3명의 평균점수를 평점으로 활용

- 심사평가시 보급사업 운영관리지침 제28조(보급제외)제1항 각호에 해당하여 보급이 부적합하다고 판단되는 경우 ‘부적격 0점’평가 및 보급제외

- 평가기준 : <붙임3> 참고

⑤ 선정

- 예산범위 및 보급목표(200대)등 고려, 제품별 보급대상자 선정

- 미선정자는 추후 보급취소 및 반품 등 고려, 예비후보자로 활용

⑥ 결과발표

- 발표일 : 2013. 8. 9(금) / 道 및 시･군 홈페이지, 개별통보

- 개인부담금 납부 : 2013. 8. 9(금) ~ 9. 9(월)<1개월>

<붙임 1>

2013년 정보통신보조기기 보급제품 현황

구분	품목	제품명	상담	제품가격	개인부담금	납품업체	재보급기간
시각 (38)	화면낭독S/W	센스리더 베이직		350,000	70,000	㈜엑스비전테크놀로지	2년
		센스리더 프로페셔널		660,000	132,000	㈜엑스비전테크놀로지	2년
		업그레이드용 센스리더 프로페셔널		350,000	70,000	㈜엑스비전테크놀로지	2년
		Korean JAWS Professional	해당	1,250,000	225,000	실로암시각장애인복지회	2년
		실로암보이스 Professional		250,000	50,000	실로암시각장애인복지회	2년
	독서확대기	룩스	해당	3,650,000	465,000	㈜어니스트비전	5년
		메조	해당	3,450,000	445,000	㈜어니스트비전	5년
		스마트뷰 360	해당	2,400,000	340,000	㈜헨디인터내셔날월드	5년
		스마트뷰시너지 HD SI 22"	해당	3,450,000	445,000	㈜헨디인터내셔날월드	5년
		토파즈XL HD 24인치	해당	3,200,000	420,000	㈜코지라이프	5년
		라이프스타일 HD/22	해당	3,400,000	440,000	㈜힘스인터내셔널	5년
		라이프스타일HD/24	해당	3,500,000	450,000	㈜힘스인터내셔널	5년
		다빈치 HD	해당	3,300,000	430,000	㈜한리텍	5년
		머린 Elite	해당	3,600,000	460,000	㈜한리텍	5년
		아크로뱃LCD	해당	3,000,000	400,000	㈜한리텍	5년
		트랜스포머	해당	2,000,000	300,000	㈜한리텍	5년
		스마트 뷰 플러스		990,000	198,000	㈜어니스트비전	3년
		컴팩 4 HD		990,000	199,000	㈜헨디인터내셔날월드	3년
		컴팩 7 HD	해당	1,650,000	265,000	㈜헨디인터내셔날월드	3년
		라이프스타일 캔디그립		795,000	159,000	㈜힘스인터내셔널	3년
		페블		800,000	160,000	㈜한리텍	3년
		마노		740,000	148,000	㈜코지라이프	3년
	점자정보단말기	한소네 U2	해당	5,500,000	650,000	㈜힘스인터내셔널	3년
		한소네 U2 쿼티	해당	5,500,000	650,000	㈜힘스인터내셔널	3년
		한소네 포켓	해당	4,200,000	520,000	㈜힘스인터내셔널	3년
		한소네 보이스	해당	1,880,000	288,000	㈜힘스인터내셔널	3년
		한소네 보이스쿼티	해당	2,000,000	300,000	㈜힘스인터내셔널	3년
	바코드리더기	보이스아이 라이프 프로	해당	1,220,000	222,000	㈜보이스아이	3년
	데이지플레이어	책마루XT		470,000	94,000	㈜힘스인터내셔널	3년
		리니오 포켓		610,000	122,000	㈜네오엑세스	3년
	광학문자판독기	리드이지 무브	해당	3,190,000	419,000	㈜네오엑세스	3년
		리드잇 완드	해당	2,650,000	365,000	㈜네오엑세스	3년
		소리안		990,000	198,000	㈜어니스트비전	3년
		소리안 카메라	해당	1,930,000	293,000	㈜어니스트비전	3년
	화면확대S/W	줌텍스트 USB		720,000	144,000	㈜코지라이프	2년
		줌텍스트		495,000	99,000	㈜한리텍	2년
		한글아이줌		470,000	94,000	㈜힘스인터내셔널	2년
	점자라벨기	점박이(BL-2011)	해당	825,000	165,000	㈜모이텍	3년
지체/뇌병변 (17)	특수키보드	팜온키보드		680,000	136,000	㈜유타스	4년
		빅키키보드&키가드		300,000	60,000	㈜코지라이프	4년
	특수마우스	인테그라마우스 플러스	해당	3,400,000	440,000	㈜코지라이프	3년
		조우스 2	해당	1,900,000	290,000	㈜코지라이프	3년
		헤드마우스익스트림	해당	1,500,000	250,000	㈜코지라이프	3년
		스마트나브4AT		880,000	176,000	케어라이프코리아㈜	3년
		엔에이블러조이스틱		600,000	120,000	케어라이프코리아㈜	3년
		엔에이블러트랙볼		550,000	110,000	케어라이프코리아㈜	3년
	터치모니터	터치모니터23인치LED (정전방식)	해당	553,000	110,600	㈜핑키밍키	3년
		정전식 24인치 멀티터치T24-3CT/TV	해당	630,000	126,000	(재)파라다이스복지재단	3년
		MOI-230T-TV	해당	598,000	119,600	㈜모이텍	3년
		MOI-240T-TV	해당	630,000	126,000	㈜모이텍	3년
	팔받침대	책상용 팔받침대		110,000	22,000	㈜코지라이프	5년
	모니터이동보조기	모니터이동보조기		165,000	33,000	㈜핑키밍키	5년
	독서보조기	페이지터너리더블3	해당	6,300,000	730,000	케어라이프코리아㈜	4년
	스위치	스위치2스캔&스무디스위치세트		640,000	128,000	케어라이프코리아㈜	2년
	화면 표시기	스마트 빅뷰 시스템	해당	1,650,000	265,000	㈜건융아이비씨	3년
청각/언어 (23)	영상전화기	비쥬폰 CVP-2000		485,000	97,000	㈜샘물교육정보	3년
		비쥬폰 CIP-6500(H)		470,000	94,000	㈜샘물교육정보	3년
		MPAD		550,000	110,000	㈜이케어스솔루션	3년
		MPAD+		790,000	158,000	㈜이케어스솔루션	3년
	의사소통보조기	With Talk(7인치)		690,000	138,000	㈜핑키밍키	3년
		키즈보이스	해당	2,860,000	386,000	㈜유비큐	3년
		오케이톡톡		320,000	64,000	㈜지니큐브	3년
		마이토키-라이트		836,000	167,200	㈜보이스웨어	3년
		보이스탭		792,000	158,400	㈜샤크로	3년
	언어훈련S/W	모모야 모모 언어훈련 종합편		700,000	140,000	(재)파라다이스복지재단	4년
		솔이가 있는 세상(Basic)		750,000	150,000	엔쓰리엔 주식회사	4년
		스피치미러(Pro)	해당	1,700,000	270,000	㈜클루소프트	4년
		스피치미러 LITE		620,000	124,000	㈜클루소프트	4년
		소리자람		748,000	149,600	㈜샤크로	4년
	무선신호기	스마트 엘이디 스탠드		205,000	41,000	㈜함께하는사람들	3년
		케어데프 플러스 (CARE DEAF PLUS)		300,000	60,000	㈜건융아이비씨	3년
	음성증폭기	골전도보청기(음성증폭기)		297,000	59,400	선업정보시스템	3년
		디즈(포켓/목걸이 타입)		750,000	150,000	㈜건융아이비씨	3년
		셰바(SHEBA)		990,000	198,000	㈜건융아이비씨	3년
		에솝 목걸이형		990,000	198,000	㈜건융아이비씨	3년
		에솝 귀걸이형		920,000	184,000	㈜건융아이비씨	3년
		HA-603		440,000	88,000	㈜휴리아	3년
		HA-605		540,000	108,000	㈜휴리아	3년

※ 2013년 정보통신보조기기 보급제품 협약(NIA↔납품업체) 결과는 별도 제공

<붙임 2>

정보통신보조기기 신청서 ※ 고가제품, 터치모니터 신청자 등을 대상으로 관계기관에서 방문상담을 요청할 경우 반드시 응하여야 합니다. ※「정보통신보조기기 신청서 및 활용계획서 작성요령」을 반드시 숙지 후 작성하시기 바랍니다.
① 신청자 (□는 해당란에 ☑ 표시)
성 명		주민등록번호	-
주민등록지 주소	( - )
기기배송주소	( - )
연락처	전 화		휴대폰		팩 스	(선택)
경제적여건	□ 기초생활수급자 □ 차상위계층 □ 해당없음
② 장애 관련사항(아래 가, 나 중 해당하는 유형에 작성)
가.등록장애인	주장애	( )장애 급	부장애	( )장애 급	종합장애등급	급
나.국가유공자	( )장애[※상이부위에 해당하는 유형 선택], 상이등급 ( )급
③ 신청 보조기기
제 품 명		개인부담금	원
④ 사회활동(아래의 □ 중 해당하는 경우 ☑ 표시) ※평가우선기준 : 가>나>다>라
가.취업자	□근로자 □자영업자
나.구직자	□취업훈련생 □구직자 □자격증보유자
다.학 생	□유치원 □초등 □중등 □고등 □전공과, 대학
라.일 반	□가, 나, 다에 해당하지 않는 경우
⑤ 정보통신보조기기 사용을 위한 자가진단(자가진단표는 신청안내문 참조)
자가진단 결과	□ 적합 □ 부적합(부적합자는 신청하실 수 없습니다.)
⑥ 정보통신보조기기 보유내역 ※개인구매 또는 정부․민간 등 지원받은 경우 기재
구분	보유형태	제품명	수령(구매)일
1	□ 기관지원(기관명: ) □ 개인구매		년 월 일
2	□ 기관지원(기관명: ) □ 개인구매		년 월 일
⑦ 신청기기에 대한 특징, 사양 확인(□는 해당란에 모두 ☑ 표시)
본인은 ③항의 정보통신보조기기와 관련하여 제품 사양, 기능, 성능, 특징, 사용법, 보급일정과 관련한 정보를 (□홈페이지, □홍보물, □상담, □교육, □전시회, □기타)를 통해 확인하였습니다.
⑧ 법정대리인 ※만 20세 미만자의 경우 반드시 법정대리인이 동의하여야합니다.
성 명		주민번호
법적관계		연 락 처
⑨ 대필자(대리작성자) ※반드시 신청인의 동의를 받아 작성하여야 합니다.
성 명		관 계	※상세히 작성
전 화		휴대폰
상기와 같이 정보통신보조기기를 신청하며, 보급대상자로 선정될 경우 개인부담금을 지정된 납품업체 계좌로 납부하고 이용약관을 준수하겠습니다. 붙임 1. 활용계획서 1부 2. 개인정보 수집․활용․제공 동의서 1부 3. 행정정보 공동이용 신청(동의)서 1부 년 월 일 신 청 인 성명 : (서명 또는 인 ) 해당하는 경우 법정대리인 성명 : (서명 또는 인 ) ○○○○ 시장․군수 귀하
첨부서류	1. 장애인증명서 또는 국가유공자확인원 1부 2. 국민기초생활수급자 증명서 또는 차상위장애인 확인서 1부(해당자에 한함) 3. 사회활동 관련 증빙서류 (자세한 내용은 ‘신청서 작성안내’ 참고) 4. 주민등록등본 1부(해당자에 한함)

<붙임 2-1>

활용계획서

※ 대필(대리)하여 신청서를 작성하는 경우에는 신청자의 활용여건, 신청서 및 활용계획서 작성요령을 참고하여 작성요망(타인의 활용계획서와 동일한 경우 불이익을 받을 수 있음)

①신청사유

※ 보조기기 필요성을 자세히 기재

②장애정도

※ 장애정도를 파악할 수 있도록 장애상태 및 신체 불편사항을 신청 보조기기의 적합성을 고려하여 자세히 기재

③정보통신보조기기 사용을 위한 자가진단 결과

※ 정보통신보조기기 사용을 위한 자가진단 항목 또는 진단코드를 모두 작성 후 결과 체크

정보통신보조기기 사용을 위한 자가진단 항목(또는 진단코드)	결 과
1. 2. 3. 4. 5.	▢ 적합 ▢ 부적합 ▢ 적합 ▢ 부적합 ▢ 적합 ▢ 부적합 ▢ 적합 ▢ 부적합 ▢ 적합 ▢ 부적합

④사용용도

□ 취업활동(근로,구직)  □ 학습활동   □ 의사소통    □ 여가활동

⑤직업유형

※ 해당사항에 체크

(중복선택 가능)

□ 전문직(교수, 교사, 의료인, 문학가, 예술가, 방송인, 정치인, 기타[      ])

□ 안마사         □ 사무관리직       □ 생산/기술직(단순노무)

□ 전업주부       □ 판매/서비스직    □ 사회복지시설 관련 종사자

□ 학생            □ 자원봉사자(    개월)  □ 무직

□ 기타(           ) ※ 기타는 공무원․교사 임용시험 준비생, 사법시험 등

⑥보조기기 대체수단

※ 신청한 보조기기를 사용하지 않을 경우 대체할 수 있는 수단 또는 현재 사용하고 있는 보조기기를 자세하게 기재

⑦예상되는 사용기간

□ 1년 미만   □ 1년   □ 2년   □ 3년   □ 4년   □ 5년이상

⑧활용계획

가. 사용시간 : 일주일에 총 (    )회, 총 (    )시간 사용

나. 주요 사용계획<※ 신청서 작성요령의 ‘작성예시’ 참고>

<붙임 2-2>

[2013년 4월 서식 개정]

개인정보 수집·이용 동의서

① 개인정보 수집·이용에 대한 동의

1. 수집하는 개인정보 항목 및 수집방법	OO시·도 및 한국정보화진흥원은 장애인 정보통신보조기기 보급사업 신청, 보급대상자 선정 관리 등을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집하고 있습니다. (관계법령 : 국가정보화기본법시행령 제33조) ◦ 수집항목 - 필수정보 ․성명, 비밀번호, 전화번호, 주민등록지 주소, 경제적 여건, 사회활동내용, 신청제품명, 보조기기 활용계획 ․고유식별정보 : 주민등록번호 ․민감정보 : 장애유형, 장애등급(상이등급), 장애정도(상이처) - 선택정보 ․배송지주소, 팩스번호, 보유내역, 휴대전화번호, 법정대리인 정보(성명, 주민등록번호, 법적관계, 연락처), 대리작성자(성명, 관계, 전화, 휴대전화), 심층상담내용 ◦ 수집방법 : 개인정보는 온라인, 오프라인으로 정보통신보조기기 신청서 접수 절차를 통해 수집됩니다.
2. 개인정보의 수집 및 이용목적	OO시·도 및 한국정보화진흥원은 수집한 개인정보를 다음의 목적을 위해 활용합니다. - 정보통신보조기기 보급대상자 선정심사, 중복보급 방지, 배송 및 설치, 보급 사후관리
3. 개인정보의 보유 및 이용기간	OO시·도 및 한국정보화진흥원은 정보통신보조기기 보급사업 신청일로부터 보급이력 해지시까지 신청 및 보급이력 등에 관한 개인정보를 보유 및 이용하게 되며, 수집된 개인정보는 원칙적으로 개인정보 보유·이용목적이 달성되거나 보유·이용기간이 종료한 경우 지체없이 파기합니다.
4. 복지정보 연계 활용	업무담당자가 대상자 선정 및 보급의 적정성 확인을 위한 목적으로 법령 등에 의한 복지사업의 수혜이력정보를 정부 관계기관으로부터 제공받거나 정보통신망을 통해 확인할 수 있음에 동의합니다.(관계법령 : 사회보장기본법 제37조)
5. 동의를 거부할 권리 및 동의 거부에 따른 불이익	정보주체는 개인정보의 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않는 경우 정보통신보조기기 신청이 제한될 수 있습니다.
개인정보 수집·이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

② 개인정보의 제공에 관한 동의

1. 개인정보의 제공	OO시·도 및 한국정보화진흥원은 정보통신보조기기 보급사업의 원활한 추진을 위하여 아래와 같이 개인정보를 제공하고 있으며, 해당 목적이외의 용도로는 제공하지 않습니다. ◦ 제공정보의 이용목적 : 중복보급 방지, 정보통신보조기기 보급 및 법령 등에 의한 복지사업의 적정한 대상자 선정 및 관리 - 제공대상 : 1)법령 등에 의한 복지사업을 수행하는 국가기관 2)정보통신보조기기 납품업체 3) 정보통신보조기기 심층상담원, 4)정보통신보조기기 보급대상자 평가위원 ※ 납품업체 현황 및 연락처는 매년 웹사이트(www.at4u.or.kr)를 통해 고지하고 심층상담원 및 평가위원은 해당 광역시․도에서 명단 관리함 - 제공 개인정보 항목/보유·이용기간 ․1)법령 등에 의한 복지사업을 수행하는 국가기관 : 성명, 주소, 신청(보급)제품명, 주민등록번호, 보급일 또는 수령일/보존연한 이내까지 ․2)정보통신보조기기 납품업체 : 성명, 제품명, 개인부담금액, 주소, 전화번호, 대리인 성명 및 연락처(해당시)/보급완료 시까지 ․3)정보통신보조기기 심층상담원 : 성명, 제품명, 전화번호, 주소, 장애유형 및 장애등급/상담완료 시까지 ․4)정보통신보조기기 보급대상자 평가위원 : 제품명, 사회활동내용, 장애유형, 장애등급, 장애정도, 활용계획, 점자평가 등 별도로 정하여 안내한 사항(평가완료 시까지)
2. 동의를 거부할 권리 및 동의 거부에 따른 불이익	정보주체는 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않는 경우 정보통신보조기기 신청이 제한될 수 있습니다.
개인정보의 제공에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

2페이지 중 1페이지

③ 고유식별정보 처리의 동의

1. 수집하는 고유식별정보 항목	OO시·도 및 한국정보화진흥원은 장애인 정보통신보조기기 보급사업 신청, 보급대상자 선정 관리 등을 위해 고유식별정보를 수집·이용합니다. 수집된 고유식별정보는 해당 목적이외의 용도로는 이용되지 않습니다. ◦ 수집항목 : 주민등록번호
2. 동의를 거부할 권리 및 동의 거부에 따른 불이익	정보주체는 고유식별정보의 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않는 경우 정보통신보조기기 신청이 제한될 수 있습니다.
고유식별정보 수집·이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

④ 민감정보 처리의 동의

1. 수집하는 민감정보 항목	OO시·도 및 한국정보화진흥원은 장애인 정보통신보조기기 보급사업 신청, 보급대상자 선정 관리 등을 위해 민감정보를 수집·이용합니다. 수집된 민감정보는 해당 목적이외의 용도로는 이용되지 않습니다. ◦ 수집항목 : 장애유형, 장애등급(상이등급), 장애정도(상이처)
2. 동의를 거부할 권리 및 동의 거부에 따른 불이익	정보주체는 민감정보의 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않는 경우 정보통신보조기기 신청이 제한될 수 있습니다.
민감정보 수집·이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

※ 미성년자의 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다.

※ 타인명의 도용과 같은 부정한 방법에 의하여 개인정보를 침해 또는 누설하는 경우 관련법에 의해 처벌을 받을 수 있습니다.

[개인정보 수집기관별 개인정보보호 담당자]

OO시·도
개인정보보호 분야별 책임관(과장)		개인정보 취급자
담당부서		담당부서
성 명		성 명
전 화		전 화
이메일		이메일

한국정보화진흥원
개인정보보호 분야별 책임관(부장)		개인정보 취급자
담당부서	정보접근지원부	담당부서	정보접근지원부
성 명	홍 경 순	성 명	이 상 욱
전 화	02-3660-2571	전 화	02-3660-2706
이메일	kshong@nia.or.kr	이메일	swlee@nia.or.kr

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지했으며 OO시·도, 한국정보화진흥원이 보다 나은 서비스 제공과 정책 수립을 위하여 개인정보를 수집, 이용하는 것에 동의합니다.

2013 년     월      일

성명 :                     (서명)

(해당하는 경우) 법정대리인 성명 :                     (서명)

2페이지 중 2페이지

<붙임 2-3>

행정정보 공동이용 신청(동의)서

<이용안내 및 유의사항>

o 정보통신보조기기 신청서의 처리를 위하여 전자정부법 제8조, 제36조에 따라 행정정보공동이용시스템을 이용하는 경우 본「행정정보 공동이용 신청(동의)서」를 작성․제출하여야 하며, 이 때 해당하는 신청서류는 별도로 제출하실 필요가 없습니다.

o 행정정보공동이용시스템을 이용하기 위하여서는 OO시․도 담당공무원이 행정정보공동이용시스템을 통해 보급대상자임을 확인할 수 있도록 아래의 행정정보 공동이용 “신청(동의)여부”란에 서명(또는 인)을 하시면 됩니다.

o 행정정보 공동이용 신청(동의)서에 동의하는 경우 서명 또는 도장 날인 후 스캔하여 신청서 등록시스템에 파일업로드하거나, 접수처에 신청서와 함께 우편, 방문 등의 방법으로 제출하여야합니다.

o 아래에 기재된 구비서류 정보는 해당 사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있습니다.

o 아래의 행정정보(구비서류)에 해당하지 않은 증빙서류의 경우 개인이 준비하여 홈페이지(www.at4u.or.kr) '보조기기 신청‘ 메뉴에 파일업로드하거나 접수처에 신청서와 제출하여야합니다.

1. 민원(고객)사무의 명칭 : 정보통신보조기기 보급․신청

2. 행정정보(구비서류) 공동이용 내용

행정정보 구분	동의여부(동의 시 서명 또는 인)
장애인 증명서
국민기초생활수급자 증명서
국가유공자확인원

3. 이용기관의 명칭 : OO시․군청 OOOOOO실

정보통신보조기기 신청서 및 활용계획서 작성요령

※ 신청서 및 세부 활용계획서 작성이 어려운 경우에는 가족(법정대리인), 자치단체공무원, 사회복지사, 정보화도우미 또는 방문강사, 장애인단체 상담원 등이 신청인의 동의를 얻어 대신 작성(대필) 가능

※ 정보통신보조기기 보급대상자 선정기준에 따라 고가제품, 터치모니터, 점자단말기 등의 제품의 경우 신청 후 심층(방문)상담을 실시할 수 있으며 상담시 상담원의 본인확인 요청시 협조해야 함

<신청서 작성요령>

1. 정보통신보조기기를 신청하기 전에 ‘사업안내 및 제품설명서’를 통해 장애유형에 적합한 제품을 확인하고 이용약관 등 안내사항을 숙지 후 신청하시기 바랍니다.

※ 대필자의 경우 위의 내용을 반드시 신청인에게 설명 및 확인하여

주시기 바랍니다.

2. 신청서 ‘①신청자’는 보급대상자 선정통보, 보조기기 보급 및 설치 등에 필요한 사항으로 빠짐없이 모두 기재 또는 ☑표시하여 주십시오.(필수)

o 주민등록지 주소는 해당 관서에 등록된 주소를 기재하고 ‘기기배송주소’에는 실제 설치하여 사용할 주소를 명기(주민등록지 주소와 같을 경우에는 “상동”으로 표기)

o 연락처는 직접 연락 가능한 본인의 전화번호를 기재하고 추가로 연락이 가능한 대리인의 연락처도 ⑧항에 반드시 함께 기재(청각․언어장애인은 대리인 연락처를 반드시 작성)

※ 연락처를 기재하지 않거나 정확하지 않을 시 보급이 취소 될

수 있음

3. 신청서 ‘②장애 관련사항’은 본인의 장애와 관련한 사항을 기재해 주십시오.(필수)

o 등록장애인, 국가유공장애인 중 해당하는 유형에 작성

o 장애인증명서, 국가유공자증명서 등에 기재된 내용과 동일하게 주장애, 부장애, 종합장애등급을 기재(중복장애의 경우 부장애 반드시 기재)

4. 신청서 ‘③신청 보조기기’는 신청을 희망하는 정보통신보조기기에 대한 제품명 및 개인부담금을 기재해 주십시오.(필수)

o 개인부담금은 한국정보화진흥원 또는 접수처에서 제공하는 ‘제품설명서’를 참고하여 작성하고 기초생활수급자, 차상위계층의 경우 해당하는 금액을 기재

5. 신청서 ‘④사회활동’은 해당하는 항목에 ☑표시해 주십시오.(필수)

o ‘④사회활동’에서 ☑ 표시한 경우 관련 증빙을 반드시 첨부하여야 함

- ‘가.취업자’의 경우 재직증명서(만 3개월 이상 계속 근로자), 사업자등록증(자영업자)을 첨부

- ‘나.구직자’의 경우 취업훈련확인서(취업훈련생), 구직활동확인서(구직자), 국가공인자격증(자격증보유자)를 첨부

- ‘다.학생’의 경우 재학증명서(재학생), 졸업증명서(3년 이내 졸업생)를 첨부

- ‘라.일반’은 가, 나, 다에 모두 해당하지 않은 경우에 체크(증빙 불필요)

6. 신청서 ‘⑤정보통신보조기기 사용을 위한 자가진단’은 해당하는 항목에 ☑표시해 주십시오.(필수)

o 사업안내문에 있는『정보통신보조기기 사용을 위한 자가진단표』를 확인 후 모두 적합한 경우 '적합‘에 ☑ 표시

o 자가진단 항목에 1개라도 부적합한 경우 부적합으로 ☑ 표시하시고 동 대상자의 경우는 신청대상자가 아님

7. 신청서 ‘⑥보유중인 보조기기 내역’은 해당하는 항목에 ☑표시 및 내용을 기재해 주십시오.(해당하는 경우 필수)

o ‘보유형태’는 정부 또는 민간에서 지원받은 경우 ‘기관지원’ 항목에 체크하고 정확한 기관명칭을 기재하며, 개인 또는 친인척에 의해 구매 또는 양도받은 경우 ‘개인구매’ 항목에 ☑ 표시

o ‘수령(구매)일’ 항목은 제품을 수령 또는 구매한(양도받은) 연월일을 기재

※ 제품 보유사실을 정확하게 기재하지 않을 경우 보급 대상에서

제외될 수 있음

8. 신청서 ‘⑦신청기기에 대한 특징, 사양 확인’은 해당하는 항목에 ☑표시해 주십시오.(필수)

o 정보통신보조기기 신청 전 반드시 제품사양, 기능, 성능, 특징, 사용법, 보급일정에 대해 확인하여야 하며 확인하지 않은 경우 신청접수가 되지 않을 수 있습니다.

9. 신청서 ‘⑧법정대리인 동의’은 신청인이 만 19세 미만의 경우 반드시 법정대리인 해당 항목에 기재후 법정대리인 동의서를 제출해 주십시오.(해당하는 경우 필수)

o 법정대리인동의서 제출시 법정대리인임을 증빙할 수 있는 서류를 포함하여 제출하여주시기 바랍니다.

10. 신청서 ‘⑨대필자(대리작성자)’은 신청인이 직접 서류작성이 어려워 대필하는 경우 작성하여주시고 대필하여 작성하는 내용의 모든 책임은 신청자에게 있습니다.

o 대필자(대리작성자)는 법정대리인 이외의 자로 모든 작성 내용에 대해 신청자의 동의를 확인 후 작성하시기 바랍니다.

o 대필자(대리작성자)가 작성한 내용이 신청자의 의도와 달라서 발생되는 모든 책임은 신청자에게 있습니다.

<활용계획서 작성요령>

1. 활용계획서는 신청자의 장애수준, 정보통신보조기기 활용여건 등을 고려하여 자세하게 작성하되 타인의 활용계획서와 동일하게 작성하는 경우 모두 불이익을 받을 수 있습니다.

2. 활용계획서 ‘①신청사유’는 정보통신보조기기가 필요한 사유를 자세히 기재해 주십시오

3. 활용계획서 ‘②장애정도’는 장애정도를 파악할 수 있도록 장애부위 및 신체 불편사항을 신청코자하는 정보통신보조기기와의 적합성을 고려하여 자세히 기재해 주십시오.

o 시각장애의 경우 전맹․저시력 여부, 저시력의 경우 시력 및 시야결손 정도 등을 자세히 기재

o 지체․뇌병변장애의 경우 상지․하지 여부, 상지장애의 경우 불편부위 및 동작범위 등 기재

o 청각․언어장애의 경우 청력 손실정도, 언어구사를 통한 의사전달 정도 기재

4. 활용계획서 ‘③자가진단 결과’는『정보통신보조기기 사용을 위한 자가진단표』에서 해당하는 항목 또는 코드를 기재 후 결과에 ☑표시 하여 주십시오.

o 예를 들어 ‘화면낭독S/W' 품목을 신청하는 경우 ’정보통신보조기기 사용을 위한 자가진단 항목‘ 에 아래의 내용을 모두 기재하고 ’결과‘에 ☑표시

<정보통신보조기기 사용을 위한 자가진단 결과 항목 작성 예시>

정보통신보조기기 사용을 위한 자가진단 항목	결과
1. S/W 구동이 가능한 최소 사양의 PC를 보유하고 사용이 가능하여야 함 or A01-01 2. 청력에 이상이 없어야 함 or A01-02 3. 업그레이드 제품의 경우에는 기존에 적합한 하위버젼의 제품을 보유하여야 함 or A01-03	☑ 적합 □ 부적합 ☑ 적합 □ 부적합 ☑ 적합 □ 부적합

5. 활용계획서 ‘⑤직업유형’은 해당항목에 ☑표시 하여 주십시오.(중복 가능)

o 전문직에 ☑표시한 경우에는 해당하는 직업에 O표하고,

o 해당하는 직업유형이 없을 경우에는 ‘기타’란에 기재

6. 활용계획서 ‘⑥보조기기 대체수단’에는 신청 보조기기를 사용하지 않을 경우 대체할 수 있는 수단 또는 현재 사용하고 있는 보조기기를 자세하게 기재하여 주십시오.

7. 활용계획서 ‘⑦예상되는사용기간’은 정보통신보조기기 예상 사용기간을 작성하여 주십시오. 다만, 1년 미만 사용자의 경우 정보통신보조기기 보급제외 대상에 해당되어 보급지원이 되지 않을 수 있습니다.

8. 활용계획서 ‘⑧활용계획’의 ‘나.사용계획’은 아래의 작성예시를 참고하여 자세하게 작성하여 주십시오. 가능한 경우, 다른 신청자와 차별될 수 있는 내용으로 작성해 주시기 바랍니다.

<작성예시>

교사임용고시 시험을 준비하면서 집, 학원에서 오전 7시부터 하루 10시간씩 O개월째 공부하고 있는데 시각장애 2급(망막색소변성증에 따른 저시력)으로 불편한 상태임.

또한, 주변에 학원 및 보조기기가 구비되어 있는 곳이 없어 불편한 상태에서 공부를 하고 있었으며 간혹 도서관에 있는 독서확대기 또는 확대경을 이용하여 공부하고 있으나 주로 거주하는 집 또는 OO에서 사용하기 위해서는 상기 신청한 OOOO제품이 반드시 필요함. OOOO제품을 보급받을 경우 OO과목, OO과목에 대한 교재의 내용을 확대해서 반복 학습하는데 주로 사용할 계획이며, 학습용도 이외에 일상생활에서는 그 동안 볼 수 없었던 신문을 통해 사회, 경제를 살펴보고 다양한 문서를 읽을 수 있어 동료와 의견을 나누고, 전기세, 수도세, 가스비 등 각종 고지서 내용을 확인할 뿐만 아니라 혼자서 금융업무도 할 계획임

이번에 신청하는 OOOO제품은 5년 전에 학교에 다닐 때 유사한 제품인 OOO 제품을 약 3년간 사용해서 기본사용법은 숙지하고 있음.

<붙임 2-4>

정보통신보조기기 이용약관

제1조 (목적) 정보통신보조기기(이하 “보조기기”라 함)의 지원 목적은 신체적․경제적으로  정보통신에 대한 접근과 활용이 어려운 장애인을 대상으로 보조기기를 보급하여 정보통신망에 대한 자유로운 접근과 정보이용을 통해 삶의 질을 향상하는데 있다.

제2조 (의무사항) 관할시․도는 보조기기를 보급하고 수혜자는 목적 달성을 위하여 보조기기를 효율적으로 관리하고 사용하는데 노력하여야 한다.

제3조 (수령확인서 제출) 보조기기 수령 후 정보통신보조기기 수령확인서 및 이용약관을 각 2부 작성하여 1부는 시․도에 제출하고 1부는 보관한다.

제4조 (반품 요청) 지급한 보조기기의 반품을 요청할 경우 절차에 따라 수령일로부터 15일 이내 관할시․도에 신청서를 제출하여야한다. 단, 다음 각 호에 해당하는 경우에는 반품을 요청할 수 없다.

1. 수혜자의 귀책사유로 제품 전체 또는 일부가 멸실 또는 훼손된 경우

2. 단기간의 제품 사용으로 인해 상품가치가 현저히 감소한 경우

3. S/W의 경우 제품 포장을 개봉한 경우 등

제5조 (신청 및 보급 철회)정보통신보조기기 업무를 수행함에 있어 단순한 과실, 착오 등으로 부적합한 보조기기를 보급한 대상자에 대하여 신청 및 보급 철회를 조치할 수 있으며 해당하는 경우 이에 반드시 응하여야 한다.

제6조 (결정취소 및 회수조치) 관할시․도는 다음 각 호의 사유에 해당하는 경우 운영관리지침 제33조(보급결정 취소) 및 제35조(보급제품 회수)에 따라 지원결정 취소 및 지원기기를 회수할 수 있으며 당초 보조기기 지원을 위하여 보급대상자가 부담한 개인부담금은 보상하지 아니하고 향후 동 사업의 지원을 하지 아니한다.

1. 보조기기를 허위 또는 부정한 방법으로 지원받은 경우

2. 보조기기 수령 후 타인에게 양도하는 경우

3. 보조기기를 방치하고 사용하지 않는 자

제7조 (반납) 보조기기를 사용할 수 없는 사유가 발생한 경우 자진 의사에 따라 그 사유를 명시하여 관할시․도에 기증할 수 있다.

제8조 (유지보수) 보조기기 수령 후 무상유지보수 기간까지 납품업체에 유지보수를 신청할 수 있다. 단 이용과정에서 사용자의 부주의로 인해 발생한 유지․보수에 대한 비용은 사용자가 부담하여야 하고 전반적인 사항은 납품업체 규정에 따른다. 기타 유지보수와 관련된 분쟁 발생시 소비자보호원 등 관련기관을 통해 해결한다.

제9조 (실태 및 만족도 조사) 보조기기 지원 후 관리실태 점검을 위하여 관계기관에서 실시하는 전화 또는 방문조사에 성실히 응하여야 한다.

제10조 (개인정보) 신청시 제공한 개인정보에 대해 관할시․도 및 한국정보화진흥원은 보다 나은 서비스 제공과 정책수립을 위하여 수집 및 활용한다.

제11조 (기타) 이용약관에 명시되지 않은 사항은 한국정보화진흥원의 정보통신보조기기 보급사업 관리지침을 준용한다.

위의 정보통신보조기기 이용약관을 준수하겠습니다.

년      월      일

성 명 :                   (서명)

○○○○ 시장․군수 귀하

<붙임 2-5>

정보통신보조기기 수령 확인서

관리번호

※ 이 부분은 정보통신보조기기 납품업체에서 작성하시기 바랍니다.

□ 배송․보급처(받는 사람) 현황

성 명 (수령대상자)	배송․보급처(수령자 주소)	연락처	배송 예정일 안내
			안내를 한 날짜 (월/일/시)	안내를 받은 자 (성명/수령대상자와의 관계)

□ 배송․보급내역

납품업체명	제품명/모델명	세부사양 및 구성품목(상세히 작성)

※ 정보통신보조기기를 지원받은 수혜자(본인, 법정대리인)가 작성하시기 바랍니다.

위의 배송내역에 기재된 제품을 이상없이 수령하신 경우 아래 설문내용에 응답해 주시면 감사하겠습니다.

□ 정보통신보조기기 배송 관련 질의/응답(답변란에 ☑ 표시)

문항	설문내용	답변
1	제품 배송 예정일자를 미리 전화연락 받으셨습니까?	□ 그렇다	□ 아니다
2	장애유형에 적합한 “사용설명서”를 받으셨습니까?	□ 그렇다	□ 아니다
3	제품 전원 및 주요 기능이 정상적으로 작동 합니까?	□ 그렇다	□ 아니다
4	제품사양 및 구성품목을 확인하였으며 모두 이상이 없습니까?	□ 그렇다	□ 아니다
5	정부지원 안내 및 A/S관련 안내 스티커 등이 부착되어 있습니까?	□ 그렇다	□ 아니다
6	제품 배송과 관련된 서비스(배송 예정일자 준수, 배송 직원의 친절도 등)에 만족하십니까?	□ 그렇다	□ 아니다

위와 같이 정보통신보조기기를 수령하였음을 확인합니다.

제품을 받은(수령한) 날짜 :        년    월    일

제품을 받은(수령한) 사람 :                (서명)

※ 제품을 받은(수령한) 사람은 보급대상자 성명을 기재

<붙임 2-6>

정보통신보조기기 신청 및 보급 철회(변경) 요청서
신청인	성 명			생년월일
	장애유형	장애 ( 급)		연 락 처
	주 소
<신청 및 보급 철회 내역>
구 분			□ 신청철회 □ 신청변경 □ 보급철회
내 역 (변경시 전후비교)
사 유
붙임 : 정보통신보조기기 신청서(신청변경 시) 0000년 정보통신 보조기기 보급사업 관련 신청 및 보급 철회(변경)을 요청하오니 검토 후 조치하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 : (서명) ○○○○ 시장․군수 귀하

<붙임 2-7>

정보통신보조기기 보급결정 취소 요청서
신청인	성 명				생년월일
	주소				연 락 처
취 소 내 역
제품명(납품업체명)			( )
취소사유
개인부담금 환불 계좌 ※ 개인부담금을 납부한 경우			은행명	계좌번호		금액(원)
보조기기 수령일 ※ 보조기기를 수령한 경우			년 월 일
※ 반드시 보급결정 취소 절차를 확인하시기 바랍니다. 상기인은 년 정보통신보조기기 보급사업에 신청하였으나 위와 같은 사유로 선정취소를 요청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명) ○○○○ 시장․군수 귀하
※ 본 취소 신청서는 팩스(041-635-3049) 또는 우편(충남도청 정보화지원과)으로 제출하시기 바랍니다.

<붙임 3>

동순위 내 우선 보급대상자 심사평가 기준

항 목	기 준		배 점
장애등급 (좌)등록장애인 (우)국가유공장애인 (20)	1급	1~2급	20
	2급	3급	19
	3급	4급	18
	4급	5급	17
	5급	6급	16
	6급	7급	15
경제적여건 (20)	기초생활수급자		20
	차상위계층		19
	일 반		18
참여도 (20)	취업자(근로자,자영업)		20
	구직자(자격취득자 등)		19
	대학, 전공과 및 고등학생		18
	중등, 초등, 유치원학생		17
	일 반		16
활용도 (20) - 사용용도(분야) 적합성 - 사용빈도(사용 횟 수)	매우우수		20
	다소우수		18
	우 수		16
	보 통		14
	미 흡		12
	부 적 격		0
적정성 (20) - 신청자의 장애상태와 기기의 적합한 정도	매우우수		20
	다소우수		18
	우 수		16
	보 통		14
	미 흡		12
	부 적 격		0

※ 학생은 재학생 및 3년이내 졸업생만 해당

※ ‘참여도’ 항목에서 해당하는 기준이 복수일 경우 고득점 기준을 우선 인정

※ 동점자의 경우 고령자 우선 순으로 선정

<붙임 4>

정보통신보조기기 사용을 위한 자가진단표

[※ 자가진단시 유의사항 ]

o 아래의 자가진단 내용 확인 후 신청서의「⑤ 정보통신보조기기 사용을 위한 자가진단」항목 및 활용계획서의「③ 자가진단 결과」에 진단내용을 체크하여 주시기 바랍니다.

o 아래의 진단내용 중 ‘최소사양’은 홈페이지(www.at4u.or.kr)의 제품 설명서를 참조하시기 바랍니다.

품 목	해당제품	진단내용	진단코드	결과
시각장애 유형
화면낭독S/W	① Korean JAWS Professional ② 센스리더 베이직 ③ 센스리더 프로페셔널 ④ 실로암보이스 Professional	․ 음성 정보를 듣기 위한 청력에 이상이 없습니까? ․ 설치, 구동 가능한 최소 사양의 PC(노트북)를 보유하고 사용이 가능합니까? ․ 출력되는 음성을 듣기위한 사운드 장치를 구비하고 있습니까?	AA-01 AA-02 AA-03	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
	① (업그레이드용) 센스리더 프로페셔널	․ 음성 정보를 듣기 위한 청력에 이상이 없습니까? ․ 설치, 구동 가능한 최소 사양의 PC(노트북)를 보유하고 사용이 가능합니까? ․ 출력되는 음성을 듣기위한 사운드 장치를 구비하고 있습니까? ․ 해당S/W에 적합한 하위버전의 제품을 보유하고 있습니까? ※ 센스리더 익스텐드 버전 사용자는 업그레이드 대상이 아님	AB-01 AB-02 AB-03 AB-04	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
독서확대기 -탁상용-	① 룩스 ② 메조 ③ 스마트뷰 360 ④ 스마트뷰시너지 HD SI 22" ⑤ 토파즈 XL HD 24인치 ⑥ 라이프스타일HD/22 ⑦ 라이프스타일HD/24 ⑧ 다빈치HD ⑨ 머린 Elite ⑩ 아크로뱃LCD	․ 중증의 시각장애인으로 해당기기의 배율/대비/명암을 조정하여 대상물의 인지가 가능합니까? ․ 메뉴 조작을 위해 팔을 어깨 높이까지 들어 올릴 수 있고 팔, 손가락 근력 및 신체적 조절능력이 있습니까? ․ 1년 이상 제품을 사용할 수 있습니까?(진행성 시각장애의 경우 진행고려)	BA-01 BA-02 BA-03	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
	① 트랜스포머	․ 중증의 시각장애인으로 해당기기의 배율/대비/명암을 조정하여 대상물의 인지가 가능합니까? ․ 메뉴 조작을 위해 팔을 어깨 높이까지 들어 올릴 수 있고 팔, 손가락 근력 및 신체적 조절능력이 있습니까? ․ 1년 이상 제품을 사용할 수 있습니까? (진행성 시각장애의 경우 진행고려) ․ 연결하여 사용할 수 있는 모니터(노트북 포함)를 보유하고 있습니까?	BB-01 BB-02 BB-03 BB-04	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
독서확대기 -휴대용-	① 스마트 뷰 플러스 ② 컴팩 4 HD ③ 컴팩 7 HD ④ 라이프스타일 캔디그립 ⑤ 페블 ⑥ 마노	․ 중(경)증의 시각장애인으로 해당기기의 배율/대비/명암을 조정하여 대상물의 인지가 가능합니까? ․ 해당기기의 휴대 및 사용하는데 팔의 떨림 현상이 없습니까? ․ 그림보다는 글자위주의 확대 용도로 사용하길 원하십니까? ․ 1년 이상 제품을 사용할 수 있습니까?(진행성 시각장애의 경우 진행고려)	BC-01 BC-02 BC-03 BC-04	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
점자정보 단말기	① 한소네 U2 ② 한소네 U2 쿼티 ③ 한소네 포켓	․ 음성 정보를 듣기 위한 청력에 이상이 없습니까? ․ 단말기를 사용할 수 있을 정도의 팔, 손가락 근력 및 신체조절기능이 있습니까? ․ 점자를 숙지하고 읽을 수 있습니까? ※ 점자평가에 응하여야 하고, 점자평가 결과가 60점 이상이어야 함	CA-01 CA-02 CA-03	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
	① 한소네 보이스	․ 음성 정보를 듣기 위한 청력에 이상이 없습니까? ․ 단말기를 사용할 수 있을 정도의 팔, 손가락 근력 및 신체조절기능이 있습니까? ․ 단말기에 점자출력 장치(패널)가 부착되지 않은 제품임을 알고 있습니까? ․ 입력을 위한 점자를 숙지하고 있습니까? ※ 점자평가에 응하여야 하고, 점자평가 결과가 60점 이상이어야 함	CB-01 CB-02 CB-03 CB-04	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
	① 한소네 보이스쿼티	․ 단말기를 사용할 수 있을 정도의 팔, 손가락 근력 및 신체조절기능이 있습니까? ․ 쿼티 키보드 자판의 조작이 가능하고 자판위치를 숙지하고 있습니까? ․ 음성 정보를 듣기 위한 청력에 이상이 없습니까?	CC-01 CC-02 CC-03	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
바코드 리더기	① 보이스아이 라이프 프로	․ 음성 정보를 듣기 위한 청력에 이상이 없습니까? ․ 단말기를 사용할 수 있을 정도의 팔, 손가락 근력 및 신체조절기능이 있습니까? ․ 바코드리더기 주요 콘텐츠를 보유하거나 사용할 수 있습니까? ※ 주요콘텐츠 : 시각장애인용 2차원 바코드, 1차원 바코드	DA-01 DA-02 DA-03	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
데이지 플레이어	① 리니오 포켓 ② 책마루XT	․ 음성 정보를 듣기 위한 청력에 이상이 없습니까? ․ 단말기를 사용할 수 있을 정도의 팔, 손가락 근력 및 신체조절기능이 있습니까? ․ 데이지(DAISY) 플레이어 주요 콘텐츠를 보유하거나 사용할 수 있습니까? ※ 주요 콘텐츠 : 데이지(DAISY) 포맷을 지원하는 컴퓨터 파일	EA-01 EA-02 EA-03	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
광학문자 판독기	① 소리안	․ 음성 정보를 듣기 위한 청력에 이상이 없습니까? ․ 설치, 구동 가능한 최소 사양의 PC(노트북)를 보유하고 사용이 가능합니까? ․ 출력되는 음성을 듣기위한 사운드 장치를 보유하고 있습니까? ․ 해당S/W를 사용하기에 적합한 스캐너를 구비하고 사용할 수 있습니까?	FA-01 FA-02 FA-03 FA-04	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
	① 리드이지 무브	․ 음성 정보를 듣기 위한 청력에 이상이 없습니까? ․ 단말기를 사용할 수 있을 정도의 팔, 손가락 근력 및 신체조절기능이 있습니까?	FB-01 FB-02	□예 □아니오 □예 □아니오
	① 리드잇 완드 ② 소리안 카메라	․ 음성 정보를 듣기 위한 청력에 이상이 없습니까? ․ 단말기를 사용할 수 있을 정도의 팔, 손가락 근력 및 신체조절기능이 있습니까? ․ 제품연동이 가능한 최소 사양의 PC를 보유하고 사용이 가능합니까? ․ 출력되는 음성을 듣기위한 사운드 장치를 보유하고 있습니까?	FC-01 FC-02 FC-03 FC-04	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
화면확대S/W	① 줌텍스트 USB ② 줌텍스트 ③ 한글 아이줌	․ 설치, 구동 가능한 최소 사양의 PC(노트북)를 보유하고 사용이 가능합니까? ․ 중(경)증의 시각장애인으로 해당S/W의 배율/대비/명암을 조정하여 화면 내용의 인지가 가능합니까?	GA-01 GA-02	□예 □아니오 □예 □아니오
점자라벨기	① 점박이	․ 음성 정보를 듣기 위한 청력에 이상이 없습니까? ․ 단말기를 사용할 수 있을 정도의 팔, 손가락 근력 및 신체조절기능이 있습니까? ․ 점자를 숙지하고 읽을 수 있습니까? ※ 점자평가에 응하여야 하고, 점자평가 결과가 60점 이상이어야 함	HA-01 HA-02 HA-03	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
지체/ 뇌병변장애 유형
특수키보드 -들숨/날숨센서형-	① 팜온키보드 ② 빅키키보드&키가드	․ 일반 키보드의 사용에 어려움이 있습니까? ․ 연결, 구동할 수 있는 PC(노트북)를 보유하고 사용이 가능합니까? ․ 팔의 떨림, 근력 약화로 해당 특수키보드의 사용(입력)에 불편함이 없습니까? ․ 키보드의 좌우 너비, 상하 높이에 따라 팔을 이동시킬 수 있습니까?	IA-01 IA-02 IA-03 IA-04	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
특수마우스 -반사체인식마우스-	① 인테그라마우스 ② 조우스 2	․ 일반 마우스의 사용에 어려움이 있습니까? ․ 연결, 구동할 수 있는 PC(노트북)를 보유하고 사용이 가능합니까? ․ 입 또는 얼굴 등의 신체부위의 움직임을 의지에 따라 조절할 수 있습니까?	JA-01 JA-02 JA-03	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
특수마우스 -반사체인식마우스-	① 헤드마우스익스트림 ② 스마트나브4AT	․ 일반 마우스의 사용에 어려움이 있습니까? ․ 연결, 구동할 수 있는 PC(노트북)를 보유하고 사용이 가능합니까? ․ 얼굴 또는 머리부위 등의 신체부위의 움직임을 의지에 따라 조절할 수 있습니까?	JB-01 JB-02 JB-03	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
특수마우스 -조이스틱형마우스-	① 엔에이블러조이스틱	․ 일반 마우스의 사용에 어려움이 있습니까? ․ 해당기기를 연결, 구동할 수 있는 PC를 보유하고 사용이 가능합니까? ․ 조이스틱 및 버튼을 손이나 신체 특정부위로 쥐고 움직여 사용하는데 불편함이 없습니까?	JC-01 JC-02 JC-03	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
특수마우스 -트랙볼형 마우스-	① 엔에이블러트랙볼	․ 일반 마우스의 사용에 어려움이 있습니까? ․ 연결, 구동할 수 있는 PC(노트북)를 보유하고 사용이 가능합니까? ․ 트랙볼 및 버튼을 손이나 신체 특정부위를 사용하여 조작하는데 불편함이 없습니까?	JD-01 JD-02 JD-03	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
터치모니터 -정전식-	① 터치모니터23인치LED(정전방식) ② 정전식 24인치 멀티터치 T24-3CT/TV ③ MOI-230T-TV ④ MOI-240T-TV	․ 연결, 구동할 수 있는 PC(노트북)를 보유하고 사용이 가능합니까? ․ 한쪽 팔을 모니터 높이(예:어깨높이)까지 들어 화면을 신체 일부분 또는 정전식 모니터전용 터치펜으로 터치할 수 있습니까? ․ 지체․뇌병변 장애인의 경우 한쪽 팔에 장애가 있어 일반마우스의 사용이 불편하거나 지적․자폐성 장애인의 경우 특수교육 활용계획이 명확합니까? ※ 일반 마우스 사용이 가능한 장애인(하지장애 등)의 경우 보급대상이 아님 ※ 일반 타이핑 보조도구 사용 불가능 (정전식 전용펜만 사용 가능)	KA-01 KA-02 KA-03	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
팔받침대	① 책상용 팔받침대	․ 상지부위의 장애로 키보드 등의 조작에 어려움이 있습니까? ․ 설치할 수 있는 테이블, 책상 등을 보유하고 사용이 가능합니까?	LA-01 LA-02	□예 □아니오 □예 □아니오
모니터이동보조기기	① 모니터 이동보조기	․ 설치할 수 있는 모니터(24인치, 중량 7kg 이하)를 보유하고 있습니까? ․ 모니터를 바닥, 책상 등 위에 거치하여 사용하기 불편합니까? ․ 모니터 거치대를 통해 위치를 조정하여 모니터 사용이 가능합니까?	MA-01 MA-02 MA-03	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
독서 보조기기	① 페이지터너리더블3	․ 상지부위의 장애로 독서를 하기에 어려움이 있습니까? ․ 책을 읽을 수 있을 정도의 시력을 갖고 있습니까? ․ 스위치, 리모컨을 사용하기 위하여 신체 중 최소 한 부위를 움직일 수 있습니까?	NA-01 NA-02 NA-03	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
스위치	① 스위치2스캔&스무디스위치세트	․ 스위치를 손이나 신체 특정 부위로 사용하는데 불편함이 없습니까? ․ 연결, 구동할 수 있는 단말기(아이폰, 아이패드, 아이팟)를 보유하고 사용이 가능합니까?	OA-01 OA-02	□예 □아니오 □예 □아니오
화면 표시기	① 스마트 빅뷰 시스템	․ 연결, 구동할 수 있는 PC(노트북) 또는 스마트폰(아이폰, 갤럭시)를 보유하고 사용이 가능합니까? ․ 사용을 위해 안경형 단말기(디스플레이)를 착용할 수 있습니까? ․ 안경형 단말기(디스플레이) 버튼조작, 입력장치(마우스) 조작을 위한 팔, 손가락의 근력, 신체조절 기능이 있습니까? ․ 안경형 단말기(디스플레이)를 통하여 대상물의 인지가 가능합니까?	PA-01 PA-02 PA-03 PA-04	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
청각/언어장애 유형
영상전화기	① 비쥬폰 CVP-2000 ② MPAD ③ MPAD+	․ 의사소통이 어려운 청각장애인으로 수화를 사용할 수 있습니까? ․ 인터넷연결이 가능하고 인터넷전화 등 통신비용을 지불할 수 있습니까?	QA-01 QA-02	□예 □아니오 □예 □아니오
	① 비쥬폰 CIP-6500(H)	․ 의사소통이 어려운 청각장애인으로 수화를 사용할 수 있습니까? ․ 보청통화기능의 영상전화기가 필요 하십니까? ․ 인터넷연결이 가능하고 인터넷전화 등 통신비용을 지불할 수 있습니까?	QB-01 QB-02 QB-03	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
의사소통 보조기기	① 키즈보이스	․ 언어장애를 가지고 있습니까? ․ 상징과 상징이 내포하고 있는 의미에 대해 이해할 수 있습니까? ․ 터치스크린 또는 스위치를 통해 조작할 수 있습니까?	RA-01 RA-02 RA-03	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
	① 오케이톡톡	․ 언어장애를 가지고 있습니까? ․ 상징과 상징이 내포하고 있는 의미에 대해 이해할 수 있습니까? ․ 버튼을 신체의 일부분으로 조작할 수 있습니까?	RB-01 RB-02 RB-03	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
	① 보이스탭 ② with Talk (7인치)	․ 언어장애를 가지고 있습니까? ․ 상징과 상징이 내포하고 있는 의미에 대해 이해할 수 있습니까? ․ 터치스크린 또는 스위치를 통해 조작할 수 있습니까? ․ 보조기기의 주된 사용목적이 의사소통입니까?	RC-01 RC-02 RC-03 RC-04	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
	① 마이토키-라이트	․ 언어장애를 가지고 있습니까? ․ 상징과 상징이 내포하고 있는 의미에 대해 이해할 수 있습니까? ․ 설치, 구동 가능한 최소 사양의 PC(노트북)를 보유하고 사용이 가능합니까? ․ 출력되는 음성을 전달하기 위한 사운드 장치를 보유하고 있습니까? ․ 물리적 장치는 포함되지 않은 S/W제품임을 알고 있습니까?	RD-01 RD-02 RD-03 RD-04 RD-05	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
언어훈련 S/W	① 모모야모모 언어훈련 종합편 ② 솔이가있는세상(Basic) ③ 스피치미러 LITE ④ 소리자람	․ 언어장애를 가지고 있습니까? ․ 설치, 구동 가능한 최소 사양의 PC(노트북)를 보유하고 사용이 가능합니까? ․ 출력되는 음성을 듣기위한 사운드 장치를 보유하고 있습니까? ․ 스피커를 통해 출력된 음성을 인지할 수 있습니까?	SA-01 SA-02 SA-03 SA-04	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
	① 스피치미러 (Pro)	․ 언어장애를 가지고 있습니까? ․ 설치, 구동 가능한 최소 사양의 PC(노트북)를 보유하고 사용이 가능합니까? ․ 출력되는 음성을 듣기위한 사운드 장치를 보유하고 있습니까? ․ 스피커를 통해 출력된 음성을 인지할 수 있습니까? ․ 보호자나 전문가 등이 언어훈련을 지원할 수 있습니까?	SB-01 SB-02 SB-03 SB-04 SB-05	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
음성증폭기	① 골전도보청기 (음성증폭기)	․ 청신경이 이상이 없는 자로 전음성 난청증상이 있습니까? ․ 일상생활의 소리 및 TV, PC등을 통해 전달되는 소리를 청취하고자 합니까? ※ 동 제품은 청신경이 손상된 전농의 장애인이 사용할 수 없으며 장애수준에 따라 사용가능 여부가 달라질 수 있음	TA-01 TA-02	□예 □아니오 □예 □아니오
	① 디즈	․ 청신경이 이상이 없는 자로 전음성 난청증상이 있습니까? ․ 송, 수신기를 통해 일상생활의 소리와 TV, PC등을 통해 전달되는 소리를 청취하고자 합니까? ※ 동 품목은 청신경이 손상된 전농의 장애인이 사용할 수 없으며 장애수준에 따라 사용가능 여부가 달라질 수 있음	TB-01 TB-02	□예 □아니오 □예 □아니오
	① 셰바	․ 청신경이 이상이 없는 자로 전음성 난청증상이 있습니까? ․ 송, 수신기를 통해 일상생활 소리를 청취하고자 합니까? ※ 동 제품은 청신경이 손상된 전농의 장애인이 사용할 수 없으며 장애수준에 따라 사용가능 여부가 달라질 수 있음	TC-01 TC-02	□예 □아니오 □예 □아니오
	① HA-603	․ 청신경이 이상이 없는 자로 전음성 난청증상이 있습니까? ․ 일상생활의 소리 및 PC/ 휴대폰 등을 통해 전달되는 소리를 청취하고자 합니까? ※ 동 제품은 청신경이 손상된 전농의 장애인이 사용할 수 없으며 장애수준에 따라 사용가능 여부가 달라질 수 있음	TD-01 TD-02	□예 □아니오 □예 □아니오
	① HA-605 ② 에솝 목걸이형 ③ 에솝 귀걸이형	․ 청신경이 이상이 없는 자로 전음성 난청증상이 있습니까? ․ 일상생활의 소리 및 PC, 휴대폰 등을 통해 전달되는 소리를 청취하고자 합니까? ․ 블루투스 기능에 해당하는 제품을 보유하고 있습니까? ※ 동 제품은 청신경이 손상된 전농의 장애인이 사용할 수 없으며 장애수준에 따라 사용가능 여부가 달라질 수 있음	TE-01 TE-02 TE-03	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
무선신호기	① 케어데프 플러스 ② 스마트 엘이디 스탠드	․ 청각장애를 가지고 있습니까? ․ 소리신호를 변환하여 전달해주는 빛과 진동을 감지할 수 있습니까?	UA-01 UA-02	□예 □아니오 □예 □아니오

o 결과는 ‘예’, ‘아니오’ 중에서 선택하시기 바랍니다. 단, 진단내용 중 1개라도 ‘아니오’를 선택한 경우에는 보급대상이 되지 않을 수 있으니, ‘아니오’가 있는 경우에는 다른 적합한 제품을 선택하시기 바랍니다.

<붙임 5>

정보통신보조기기 심층상담 기록지

년      월      일

아래의 상담기록지는 상담원이 상담 대상자와 면담을 통해 작성하는 자료입니다. 본 상담의 목적은  상담 대상자가 자신에게 적합한 정보통신보조기기를 선택하였는가를 확인하고 보급대상자 선정 평가시 참고하기 위한 것입니다. 아래의 내용을 자세히 작성해 주시기 바랍니다.

◉ 상담자(방문자) 인적사항
소 속		성 명
연락처	(일반전화)	(휴대전화)

◉ 상담 받는 자 인적사항
성 명		생년월일			성별	남( ) 여( )
연락처	(일반전화) (휴대전화)	장애유형		장애/ 급
주 소		직 업
보호자	※ 의사소통이 어려워 직접 상담이 어려운 경우 보호자를 대상으로 상담기록지 작성 (성명) (관계) (연락처)

◉ 대상 제품
구 분	� 고가기기 � 패키지 � 기타( )
제 품 명		제품가격		개인부담금

◉ 장애, 의학적 정보

1. 장애유형 (중복장애일 경우 모두 기록)

①	장애	급	장애원인	발생시기	세
②	장애	급	장애원인	발생시기	세

▸ 귀하의 장애가 계속 진행되고 있습니까?

□ 예(진행원인 및 이유 :                                   )   □ 아니오

※ 장애원인, 발생시기 등에 대해 답변이 불편, 곤란한 경우에는 생략가능

2. 장애부위별 상태 및 수준

① 시각장애 : 전맹 및 저시력여부, 시력 및 시야상태(판독가능 대상 및 글자크기), 현재 잔존 시력, 점자판독 가능 여부 및 수준 등

② 지체․뇌병변장애 : 상지, 하지장애 여부, 마비 및 절단 부위, 장애부위 움직임 가능정도, 손․팔의 움직임, 현재 잔존기능 등

③ 청각장애 : 전농 및 난청여부, 청력 상태, 고막손상 여부, 청력 잔존 기능, 수화가능 여부 등

※ 평가시 중요한 사항으로 관련내용을 위의 예시를 참고하고 질의․확인하여 구체적으로 기재

◉ 보조기기 실태 및 사용 적합성

1. 정보통신보조기기 사용적합성(자가진단) 점검․확인

점검내용(진단내용)	확인결과
①	□ 적합 □ 부적합( )
②	□ 적합 □ 부적합( )
③	□ 적합 □ 부적합( )
④	□ 적합 □ 부적합( )
⑤	□ 적합 □ 부적합( )

2. 정보통신보조기기 및 보급절차 관련 설명(해당내용에 ‘○'표시)

설명내용	설명함	설명안함
① 기기용도 및 사양(규격) 설명
② 주요기능 설명
③ 제품특징 및 사용방법 설명
④ 심층상담 이후 일정 및 절차 안내

3. 정보통신보조기기 지원의 적정성(해당내용에 ‘○'표시)

항목	상담내용	적정	부적정
설치공간의 적정성	① 설치공간의 충분성
	② 전원공급 등 사용여건
	③ 보관 및 관리 가능여부
장애상태와 적정성	① 작동을 위한 버튼조작 및 정보입력을 할 수 있는지
	② 출력 및 처리결과를 확인할 수 있는지
	③ 입력, 출력시 불편한 사항이 없는지
	④ 장시간 사용시 불편한 사항이 없는지
활용계획의 적정성	① 사용목적과 기기의 본래 용도와의 적합 여부
	② 활용계획을 가지고 있는지 여부
	③ 사용법 교육을 받을 계획이 있는지 여부

※ 유사한 상담내용 항목에 표시하시기 바랍니다.

4. (시각장애유형 점자평가 대상기기의 경우) 점자평가 결과 :       점

※ 점자평가 결과 60점 미만인 경우 반드시 ‘보조기기 사용에 부적합’에 체크하여야 함

※ 해당사항 없으면 공란

5. 종합의견(장애․의학적 정보, 실태 및 사용적합성 항목을 종합적으로 고려)

□ 보조기기 사용에 적합 □ 보조기기 사용에 부적합
의 견

※ 위의 5번 문항에서 ‘보급조기기 사용에 부적합’을 선택한 경우 정보통신보조기기 보급품목 내에서 변경 가능한 제품을 반드시 안내. 단, 변경가능제품은 심층상담대상(고가, 터치모니터등) 이외의 제품으로 한정함

※ 상담대상자가 제품변경을 희망할 경우 상담원은 종합의견란에 관련내용을 작성하고 신청자가 신청서를 변경할 수 있도록 관련서류(신청및보급철회 요청서, 신규 신청서) 서식 및 작성을 지원하여야 함

<붙임 5-1>

정보통신 보조기기 심층상담을 위한 사전연락 확인서
대상자	성 명				장애유형		장애 ( 급)
	주 소
상담원	성 명		(인)			소 속
	주 소					연 락 처
사전연락 세부내역
구분		통화시도 일시		연락처		통화내용 및 연락불능 사유
1차		월 일 시 분
2차		월 일 시 분
3차		월 일 시 분
4차		월 일 시 분
5차		월 일 시 분
※ 통화 불능시 최소 30분 이상으로 간격을 두고 연결을 시도하여 주시기 바랍니다.
위와 같이 5차례에 걸쳐 심층상담을 위한 전화통화를 시도하였으나 위의 사유로 상담을 실시하지 못하였음을 확인합니다. 년 월 일 상담원 : (서명)