【별지 제8호서식(1)】

(앞 쪽)

자율점검업소 지정 신청서						처리기간
						30 일
신청인	① 상호(사업장명칭)
	② 대 표 자
	③ 사업장 소재지			(TEL : ) (FAX : )
④자율점검 신청분야			□대기 □폐수 □소음․진동 □기타 수질오염원 □사업장일반폐기물
⑤지정 요건		대기 배출시설
		폐수 배출시설
		소음․진동
		기타 수질오염원
		사업장일반폐기물
「환경오염물질배출시설 등에 관한 통합지도․점검규정」 제30조에 따라 위와 같이 자율점검업소 지정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 충청남도지사 귀하
⑥첨부서류 : 배출시설 설치사업장 등 현황카드 각 1부					수수료
					없 음

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

<작성요령>

(뒷 쪽)

①②③ 배출시설 설치 허가증(신고서)상의 상호(사업장명칭), 대표자의 성명, 사업장의 소재지를 기재

④ 관계법령에 따라 허가, 신고, 등록, 인가 받는 모든 환경분야에 대하여 ○표 하고, 기타 (  )안에는 악취, 비산먼지, VOC물질 등 예시되지 않은 분야를 기재

⑤ 자율점검업소 지정요건 중 별표 8에 따른 해당 사항을 모두 기재

⑥ 배출시설 설치사업장 현황카드는 신청일 기준으로 해당분야 모두 작성하여 첨부